Dialogo su due modi d’intendere la scienza

Quello che segue è un dialogo immaginato ai giorni nostri, fra medici, ma nei nomi dei personaggi si riconosce l’ambizioso riferimento al Dialogo dei Massimi Sistemi di Galileo.
Su temi molto differenti da quelli della fonte d’ispirazione, si vogliono evidenziare posizioni diverse in dialogo, in una condizione di apertura e scambio.

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Dialogo su due modi d’intendere la scienza
L’azione si svolge in un piccolo bar all’interno di un ospedale, a metà mattina, fra un cappuccino ed un caffè, in una breve pausa

Dottor Semplici, cardiologo: Hai forse letto il testo del Patto trasversale per la scienza(1)?

Dottoressa Salviato, internista: Sì, inizialmente un po’ alla svelta ma poi l’ho letto in modo approfondito, ne sono perplessa. Tu che ne dici?

Semplici: Penso che ci voleva un testo che richiamasse l’attenzione sul valore universale della scienza…

Salviato: Ma questo termine “universale”… ci riporta indietro allo scientismo dell’ottocento(2)(3)! Le cose sono cambiate, lo sai anche tu: Popper ha evidenziato il limite del verificazionismo(4), ha sostenuto che la scienza si distingue dal resto delle conoscenze non per la dimostrabilità ma per la sua falsificabilità(5), cioè per la caratteristica di poter essere confutata.

Semplici: Non essere troppo sofisticata! Non si possono “tollerare in alcun modo forme di pseudoscienza e/o di pseudomedicina che mettono a repentaglio la salute pubblica
come il negazionismo dell’AIDS, l’anti-vaccinismo, le terapie non basate sulle prove scientifiche, ecc…” Queste sono le bufale della medicina verso cui la gente è vulnerabile.
Bisogna proteggere i cittadini da questa forma pericolosa di fake news…

Salviato: Certo, ma bisogna ragionare in modo più approfondito. Ad esempio, con il criterio di Popper, le dichiarazioni che i vaccini sono efficacissimi e sicurissimi oppure, specularmente, che i vaccini sono pericolosissimi non risultano scientifiche.
Semplici: D’accordo… essere categorici non fa parte della scienza… Scusami che saluto il dottor Sagredi della Direzione Sanitaria …

Dottor Sagredi: Buongiorno! Posso salutarvi?

Semplici: Certo, vieni che qui stiamo discutendo e forse interessa anche te. Parliamo di vaccini, dai, non ti allarmare, lo sai che non siamo no vax, però desideriamo un approccio rigoroso… Abbiamo letto il Patto trasversale per la Scienza.

Sagredi: Anch’io, fatemi capire di che state discutendo.

Salviato: Un’affermazione tipo “i vaccini sono inutili o pericolosissimi “, già a partire dalla sua formulazione, è non verificabile (“quali” vaccini? “quanto” pericolosissimi?) e
non falsificabile, perché nessun esperimento può testare concetti espressi al superlativo per interventi fra loro molto diversi. Bisogna cominciare con il dire “quanto uno specifico vaccino è utile e “quanto” è sicuro, in modo che altri possano verificare o falsificare, con metodi validi, le misure espresse. Altrettanto non verificabile sarebbe un’affermazione generica tipo “i vaccini sono efficacissimi e sicurissimi”. Chi fa simili affermazioni generiche si può definire visionario, opinionista, profeta, non uno scienziato, anche se sostiene di far parte della “comunità scientifica” o pensa di esserne
portavoce.

Sagredi: Ah! Popper! Dai, non sono così digiuno…

Semplici: Insomma come condurre l’opposizione alla pseudoscienza? Tante cose ben dimostrate vengono messe in discussione e i pazienti ci attaccano per quello che
vogliamo fare nel loro interesse… Queste parole suonano sacrosante “governare e legiferare in modo tale da fermare l’operato di quegli pseudoscienziati, che, con
affermazioni non-dimostrate e allarmiste, creano paure ingiustificate tra la popolazione nei confronti di presidi terapeutici validati dall’evidenza scientifica e
medica.” Non vi sembra?

Salviato: Sarei cauta: chi sarebbero gli pseudoscienziati? Chi potrà definire chi sono gli pseudoscienziati se non gli scienziati che forti del metodo scientifico dovrebbero radicare la loro autorevolezza nella serenità del loro operato e nel dibattito documentato e rispettoso? Ma quale dibattito scientifico potrà essere un confronto sereno e rispettoso, se si diffonde la paura di meritare un’etichetta, quella di
pseudoscienziato appunto, che ne fa un reprobo?

Semplici: Guarda, voglio stupirti: ho anch’io una citazione da fare. Lo storico della scienza statunitense Kuhn si spinse oltre l’analisi di Popper, sostenendo che una comunità scientifica non si costituisce sulla base di una metodologia falsificazionista, ma parte dall’accettazione di un modo di pensare. Noi abbiamo bisogno di quello che Kuhn chiamava paradigma, ci consente di riconoscerci e compiere delle scelte.

Salviato: Aspetta, aspetta! «Gli scienziati non mirano, di norma, a inventare nuove teorie, anzi spesso si mostrano intolleranti verso quelle concepite da altri»(6) credo che
Kuhn dicesse questo.

Sagredi: E che significa? Mi sono perso…

Salviato: Kuhn divise il processo scientifico in due fasi: scienza normale e scienza straordinaria/rivoluzionaria. Nella prima la maggioranza degli scienziati lavora in base al paradigma corrente, accettato dalla comunità scientifica. In seguito, dice Kuhn, si verificano anomalie nel paradigma corrente, con fenomeni che i modelli accettati dalla
comunità scientifica non sanno spiegare. Quando si accumulano abbastanza anomalie, alcuni scienziati iniziano a lavorare nell’ambito della cosiddetta scienza straordinaria, cercando di spiegare la realtà con nuovi modelli (gran parte dei quali, peraltro, sarà confutata). Ma alla fine si crea un nuovo paradigma, e quello vecchio è eliminato.
Insomma la contrapposizione tra scienza (“quel che pensa la maggioranza degli scienziati” o la cosiddetta “comunità scientifica”) e pseudoscienza (che mette in discussione alcune credenze e affermazioni oggi in voga) non ha fondamento nella
filosofia della scienza contemporanea, sembra piuttosto ispirata a uno scientismo di vecchio stampo. Naturalmente per chi mette in atto delle frodi è tutta un’altra storia…
se ne occupano i tribunali!

Semplici: Ma noi, che siamo medici, dobbiamo prendere decisioni, non possiamo baloccarci a confutare fake news e a disquisire di filosofia della scienza mentre dobbiamo fronteggiare l’opinione pubblica, gli pseudoscienziati o come li vogliamo chiamare, e i decisori!!

Salviato: E quindi cosa proponi?

Semplici: L’EBM(7), la medicina basata sulle evidenze, come scrivono nel Patto.

Salviato: Mhm, vuoi dire basata sulle prove, evitiamo la cattiva traduzione di evidence con evidenza. L’etimologia è comune ma i due termini hanno significato opposto: in
italiano evidenza è quello che è chiaro, evidente appunto, ma evidence in inglese significa prova, ovvero ciò che ha dovuto essere dimostrato, perché non era poi tanto evidente…

Semplici: Va bene, sei pedante ma non sarai anche contraria alla medicina basata sulle prove? Stamattina mi stai irritando…

Sagredi: Nonostante si tratti di un movimento culturale rivoluzionario, l’EBM trova il suo maggior limite nella qualità degli studi cui attingere per effettuare le revisioni: è
inevitabile che a studi condotti per finalità commerciali oppure ad una selezione degli studi secondo criteri parziali corrispondano revisioni poco attendibili(8).

Semplici: State dubitando della validità delle revisioni? Per esempio delle revisioni Cochrane? Ma se tu, Salviato, ne fai un uso continuo e sei sempre collegata con la Cochrane Library dopo tutto quello che hai fatto per ottenere l’accesso gratuito in ospedale… e poi non stai organizzando un seminario proprio basato sulle revisioni prodotte nell’ultimo anno nel tuo settore con la collaborazione del dottor Sagredi?

Salviato: Vero. Credo che le revisioni siano un prodotto “maturo” dell’EBM, utile perché ancora larga parte della pratica medica non si basa su prove per ragioni varie, fra cui la carenza di studi che rispondano in modo soddisfacente ai quesiti clinici. Ma le revisioni attendibili si basano sulla produzione di studi di buona qualità e questo risente della
disponibilità di fondi specie pubblici, del riconoscimento del conflitto d’interesse a vari livelli, della diffusione della cultura metodologica con consapevolezza dei dati esistenti
e capacità di critica dei risultati già noti, dell’individuazione delle misure di esito di
reale interesse per il paziente(9). Nel seminario ai colleghi vorremmo parlare anche di questo.

Semplici: Interessante, fammi sapere quando lo fate questo seminario.

Sagredi: Ma ho sentito parlare di una specie di scisma nella Cochrane. Tu ne sei al corrente, vero? La cosa come decisore pubblico mi sta molto allarmando, onestamente…

Salviato: Vi è stata una vera lacerazione nel contesto della Cochrane(10). Divisioni interne al direttivo, sospensioni e dimissioni, ma specialmente difficoltà a condividere
una mission di autonomia di pensiero ed indipendenza economica, ne hanno intaccato l’immagine e speriamo non debbano minare la fiducia nei confronti di una delle organizzazioni più coinvolte nella produzione di revisioni usate dai decisori. Questi
conflitti indicano la difficoltà a considerare le prove in modo indipendente e affidabile. Il conflitto d’interesse è sempre in agguato ed assume le forme più varie….

Semplici: Ma i decisori, quando devono decidere, appunto, se finanziare con soldi pubblici mettiamo l’acquisto di un vaccino, come possono fare? La loro posizione è assai scomoda, forse hanno pochi strumenti e forse fanno fatica a usarli correttamente…

Sagredi: In effetti i decisori pubblici hanno una posizione difficile, ma possono chiedere aiuto ai tecnici scegliendoli fra coloro che sono liberi da conflitti d’interesse.
Invece credo che la politica non abbia strumenti metodologici per entrare in un dibattito come il vostro, così tecnico e sofisticato. I firmatari del Patto sono in buona
fede, ma tenderebbero a privilegiare in modo acritico il prodotto finito delle revisioni, considerate come un’indiscutibile verità, esattamente il contrario dell’essenza dell’EBM che è continuare a porsi con spirito critico davanti alle procedure in uso, disponibili all’aggiornamento delle conoscenze di base, alla rivalutazione metodologica degli studi, ma specialmente a rispondere alle esigenze cliniche reali espresse dai pazienti.

Semplici: Ecco, ci siamo arrivati! E quale sarebbe il modello di gestione delle esigenze del malato che si propone? Sai quante contestazioni, conflitti, richieste che non possono essere soddisfatte che riceviamo… Lo so che adesso Salviato mi citerà Platone… “…esistono due specie di quelle che si chiamano medici: i medici degli schiavi che curavano senza dare spiegazioni e i medici degli uomini liberi che informavano e
collaboravano con il malato”(11). Ma noi informiamo o entriamo in conflitto per difendere la scienza?

Salviato: La medicina si basa su varie discipline scientifiche, ma queste non esauriscono la natura della medicina, caro dottor Semplici. Sicuramente non si può caldeggiare il ritorno all’angusto approccio biomedico nella relazione medico-paziente.

Semplici: Ti attendevo al varco! Ma ho anch’io qualcosa da dire. Balint ha sostenuto che l’approccio biomedico era superato dalle esigenze del nuovo assetto epidemiologico
delle malattie che chiedevano un più adeguato modello di gestione.
Al contrario dell’approccio biomedico, infatti, chi cura si trova di fronte, più che alla malattia, al malato con la sua identità culturale, sociale, psicologica ed economica; nella
pratica deve confrontarsi con il suo vissuto. Questo è lo scenario in cui ci muoviamo e che rende complesso il nostro lavoro!

Sagredi: Stai parlando del modello bio-psico-sociale, dottor Semplici(12).

Semplici: A me interessa l’alleanza terapeutica nel processo di cura: oggi si produce più con la collaborazione, rispettando l’identità del paziente, sviluppando la sua autonomia
e negoziando accertamenti e trattamenti che con un atteggiamento paternalisticodirettivo.

Sagredi: Alla lamentata perdita di autorevolezza dei sanitari si risponde in modo efficace con la disponibilità a spiegare ai cittadini i criteri con cui nascono le prove, offrendo anche rudimenti di statistica per costruire un linguaggio comune, ammettendo l’incertezza che deve essere espressa per entrare nelle scelte nel rispetto della libertà del cittadino, altrimenti di che consenso informato possiamo parlare? Ne tratteremo nel seminario organizzato dalla dottoressa Salviato.

Salviato: “Tutte le forze politiche italiane s’impegnano a implementare programmi capillari d’informazione sulla Scienza per la popolazione, a partire dalla scuola dell’obbligo, e coinvolgendo media, divulgatori, comunicatori, e ogni categoria di professionisti della ricerca e della sanità”(3). Sull’alfabetizzazione scientifica(13) come premessa a un buon dialogo con i cittadini siamo tutti d’accordo, purtroppo l’Italia è molto arretrata in questo…, si deve insegnare un approccio critico, sviluppando il pensiero logico e l’adeguata valutazione dei dati. Quanti studenti in medicina credete
che distinguano fra associazione fra due variabili e rapporto di causa-effetto?

Sagredi: …ai giovani va spiegato che è possibile discutere ma usando metodo e argomenti scientifici, e ciò costituisce un’importante garanzia per il continuo progresso
delle conoscenze e miglioramento delle soluzioni ai problemi. Questa sarebbe alfabetizzazione scientifica.
L’informazione sulla scienza, quella che passa attraverso l’acritica consultazione dei media, di articoli o di internet è un’altra cosa… Tutti ritengono di sapere, acquisiscono
una mole di dati senza nessun atteggiamento critico, nessuna consapevolezza, nella completa ignoranza delle premesse, e non sanno che farsene delle cose che credono di
sapere.

Semplici: Fatichiamo ad avere finanziamenti per la ricerca, figurarsi per la scuola…
Non capisco, però, perché il Patto trasversale per la scienza citi solo finanziamenti per la ricerca biomedica, e in particolare per quella di base, mi sembra poco equo. La scienza tutta ha bisogno di finanziamenti, specie pubblici.

Salviato: Effettivamente i finanziamenti pubblici servono a tutta la scienza, perché sia libera da interessi e pressioni politiche…

Semplici: Siamo d’accordo, ma adesso andiamo a lavorare!
Salviato: Così pensi che questo nostro approfondimento sia tempo perso?!

Semplici: No, ma vedo che ci stanno chiamando e che la sala d’attesa è piena…

Sagredi: Buon lavoro a tutti!

NOTE
(1) https://www.medicalfacts.it/2019/01/10/il-patto-trasversale-per-la-scienza-che-mette-daccordogrillo-
e-renzi/
(2) http://www.informasalus.it/it/articoli/scienziati-clero-laico-burioni.php#
(3) https://www.ilfattoquotidiano.it/2019/01/10/quella-di-burioni-e-unidea-di-scienza-vecchia-esuperata-
e-il-suo-patto-lo-conferma/4888431/
(4) Verificazionismo: Un limite del verificazionismo, proposto dal Circolo di Vienna, era l’incapacità di distinguere come scientifiche o meno previsioni tipo “domani pioverà”, che sarebbero sensate dal punto di vista empirico e verificabili.
http://www.wuthrich.net/teaching/2013_145/Lect07_PopperEtAl.pdf
(5) Falsificabilità: In effetti, per esser assolutamente certi della verità di un’affermazione, sarebbero necessarie infinite osservazioni/ infinite verifiche. Infatti, per quanto un’affermazione possa trovare conferme, corre sempre il rischio di essere smentita da osservazioni che la contraddicano.
Risulterebbe, dunque, più sicura la ricerca di osservazioni contrarie alla teoria esposta che, appunto, la falsifichino.
http://www.wuthrich.net/teaching/2013_145/Lect07_PopperEtAl.pdf
(6) http://www.wuthrich.net/teaching/2013_145/Lect07_PopperEtAl.pdf
(7) La medicina basata sulle prove o EBM è una metodologia finalizzata a distinguere gli interventi efficaci dagli inefficaci; considera sia i trattamenti terapeutici che le procedure diagnostiche e l’organizzazione dei servizi.
Le prove scaturiscono dai risultati:
• di studi di confronto dell’intervento in esame rispetto a interventi di provata efficacia o placebo
(randomized clinical trial, RCT) se praticabili,
• di studi non randomizzati, quando questi offrono le uniche prove disponibili;
sono spesso riunite nelle cosiddette revisioni e integrate con l’esperienza professionale e le preferenze del paziente, per trovare un indirizzo anche quando le conoscenze scientifiche siano limitate, ammettendo l’incertezza nella comunicazione con i cittadini e condividendo le scelte terapeutiche con
i pazienti.
https://www.bmj.com/campaign/ebm-history
(8) Evidence based medicine manifesto for better healthcare. BMJ 2017;357:j2973
(9) Alessandro Liberati. Un decennio di EBM: un bilancio non proprio imparziale in Etica, Conoscenza e Sanità – 2005 Il Pensiero Scientifico Editore.
(10) Melanie Newman. Has Cochrane lost its way? Dissent over growing centralisation culminated in
the expulsion of one of Cochrane’s founding members. BMJ 2019;364:k5302.
(11) Platone Dialoghi, Le Leggi
(12) Il problema di una gestione efficiente delle malattie croniche, dell’assistenza domiciliare integrata,del rischio del conflitto medico-paziente, dell’influenza dei determinanti della salute, della medicina di precisione ed altro hanno portato il modello biomedico e la sua propensione deterministica alla unicità della causa alla sua obsolescenza. Il modello bio-psico-sociale, un modello di analisi e ricerca
sistemica e multifattoriale, sembra adeguato ad affrontare le nuove sfide della sanità moderna quali la diminuzione della aderenza alle prescrizioni per la sfiducia nella medicina, la necessità dell’empowerment per le malattie croniche e le cure domiciliari, la comunicazione strategica per la modifica degli stili di vita insalubri, la riduzione della conflittualità medico-paziente premessa di cause legali, la possibilità di rilevazione e conseguente segnalazione delle reazioni avverse
farmacologiche, l’attenzione alla qualità della vita del malato, alla bioetica, etc.
Engel GL “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine” Science 1977: 129-136.
(13) M. Luisa Villa “La scienza sa di non sapere e per questo funziona” 2016 Guerini e Associati.




Appello per una scienza al servizio della comunità. La responsabilità della politica.


Di recente tutte le forze politiche italiane sono state invitate a sottoscrivere un Patto Trasversale per la Scienza, idealizzata come valore universale. Si tratta di una visione della scienza per certi aspetti condivisibile ma ingenua perché la scienza e gli scienziati agiscono all’interno di sistemi sociali, culturali ed economici che ne condizionano priorità, orientamenti e risultati e di cui è importante essere consapevoli. Proponiamo un modo diverso di intendere la scienza e la medicina e il loro rapporto con la politica e la società civile.

1. La scienza è il luogo dell’incertezza, del dubbio, della curiosità e della ricerca
Solo in parte ciò che in passato è stato scientificamente riconosciuto è tuttora valido. Ciò vale
per la fisica, la chimica, la biologia, ma ancor più per la medicina, la cui storia è colma di errori e di verità che si sono dimostrate false. La presunzione rassicurante di conoscere la verità assoluta
si addice alle fedi e alle ideologie ma non alla scienza. Il metodo scientifico è il modo migliore
fino ad oggi per indagare alcuni aspetti della realtà, ma nei confronti della scienza è bene
assumere un atteggiamento di umiltà, di confronto, d’imparzialità e di autonomia, sapendo che
l’evoluzione del sapere è la principale garanzia della sua affidabilità.

2. La conoscenza non si esaurisce con la scienza o con il metodo scientifico
Non tutto ciò che ha valore per la vita è scientifico e sarebbe pericoloso affidare ogni decisione
alla scienza, identificata come l’assoluto. Ciò sarebbe la fine della medicina, la cui essenza
emerge dall’interazione tra due forme ugualmente importanti di conoscenza: il sapere scientifico,
di cui è titolare il professionista sanitario, e il sapere che deriva dalla vita, in cui si combinano
esperienze, valori, sentimenti, relazioni di cui solo la persona interessata può disporre. La scienza
aiuta il cittadino a valutare le opzioni disponibili e a fare previsioni, ma non deve sostituirsi a lui nelle decisioni, nel rispetto delle norme costituzionali e della dottrina del consenso informato.

3. La medicina è una pratica che si avvale di conoscenze scientifiche, ma non solo
Se in medicina impiegassimo solo ciò che è scientificamente provato, dovremmo abbandonare
gran parte di ciò che costituisce la pratica clinica corrente, che solo in proporzione minore si basa
su valide prove scientifiche. In medicina non basta applicare le migliori conoscenze scientifiche,
occorre essere preparati ad affrontare la quota di incertezza che contraddistingue ogni
decisione, riconoscendo i limiti del nostro sapere. Attenersi alle conoscenze scientifiche, quando
ci sono, è di certo la cosa più sensata, ma spesso non è sufficiente. La medicina basata sulle
prove di efficacia chiede di integrare le conoscenze dedotte dalla ricerca con l’esperienza del
clinico e i valori dei pazienti. È poi responsabilità di tutti vigilare sulla diffusione di notizie infondate e di pratiche di non comprovata efficacia e dannose, allo scopo di evitarne l’impiego.

4. L’indipendenza della scienza deve essere difesa dagli interessi del mercato
La maggior parte della ricerca biomedica è finanziata dall’industria del farmaco, dei dispositivi
sanitari, delle attrezzature biomedicali ed è considerata un investimento commerciale. La
speranza di risolvere i problemi di salute è dunque in larga misura riposta sugli interessi dell’industria.
Anche questa è scienza, legittima e a volte di alto livello, ma non sempre: la letteratura scientifica è ricca di esempi eloquenti sui rischi associati al mercato della salute. Gli operatori sanitari devono esserne consapevoli e la politica deve vigilare su questo fenomeno, garantendo che l’attività professionale, la ricerca, le linee d’indirizzo, le raccomandazioni, le linee guida siano indipendenti da interessi commerciali.

5. Cosa chiediamo alla politica
L’indipendenza dei medici e degli altri operatori sanitari è un bene prezioso che la politica deve
contribuire a preservare creando un ambiente antidogmatico, favorevole al libero dibattito
scientifico, trasparente e il più possibile esente da conflitti d’interessi. Nessun ricercatore e nessun operatore sanitario deve aver timore di esporre i propri convincimenti su temi attinenti alla
medicina e alla pratica medica, fermo restando che le pratiche da raccomandare sono quelle
che in un contesto scientifico in continuo divenire si avvalgono delle migliori prove di efficacia e
sicurezza nel tempo.
La politica deve assicurare adeguati finanziamenti pubblici per sostenere la ricerca biomedica
indipendente da interessi commerciali, basata su priorità dettate dai principali problemi di salute
della popolazione, con particolare attenzione alla ricerca comparativa di efficacia, sicurezza e
costo-efficacia e alla ricerca sui modi migliori per trasferire nell’operato del personale sanitario le tecnologie e le conoscenze e verificare i risultati ottenuti.
La politica ha la responsabilità di favorire la formazione di una cultura della scienza nelle scuole
e nelle università, intesa non come dogma, ma come sviluppo di capacità di osservazione critica,
ragionamento e corretta interpretazione dei dati, con spirito di umiltà e disponibilità all’ascolto
degli altri.

La Rete Sostenibilità e Salute

27 marzo 2019

Rete Sostenibilità e Salute: chi siamo?

Siamo un insieme di associazioni che da anni si impegnano in maniera critica per proteggere,
promuovere e tutelare la salute. Ogni associazione ha la sua storia e le sue specificità, ma siamo
accomunati da una visione complessiva della salute e della sostenibilità.

Fondazione Allineare Sanità e Salute
Associazione Dedalo 97
Associazione di studi e informazione sulla salute – AsSIS
Associazione Frantz Fanon
Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia
Associazione per la Decrescita
Associazione Scientifica Andria
Centro Salute Internazionale-Università di Bologna
Federspecializzandi
Fondazione per la Salutogenesi ONLUS
Giù le Mani dai Bambini ONLUS
Italia che cambia
Medicina Democratica ONLUS
Movimento per la Decrescita Felice
NoGrazie
Osservatorio e Metodi per la Salute, Università di Milano-Bicocca
People’s Health Movement
Psichiatria Democratica
Rete Arte e Medicina
Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina
Slow Food Italia
Slow Medicine
SIMP Società Italiana di Medicina Psicosomatica
Sportello Ti Ascolto – Rete di Psicoterapia Sociale
Vivere sostenibile
Media relation Rete Sostenibilità e Salute- Portavoce: Jean-Louis Aillon – rete@sostenibilitaesalute.org
– Sito: www.sostenibilitaesalute.org
– Pagina Facebook: Rete Sostenibilità e Salute
– Video: La rete Sostenibilità e Salute; La Carta di Bologna (spot), Presentazione della Carta di
Bologna

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La posizione della Rete Sostenibilità e Salute sulla gravissima crisi della Cochrane

Curatore della redazione per la RSS: Alberto Donzelli

Peter Gøtzsche è un ricercatore danese dal carattere inflessibile, che nel settembre scorso è stato vittima di un evento inaudito, l’espulsione dal Governing Board (Consiglio d’Amministrazione/direttivo) della Cochrane Collaboration, con 6 voti a favore, 5 contrari (4 membri in seguito si sono dimessi per protesta) e 1 astenuto, senza che lui stesso potesse votare.1 Gøtzsche era Direttore del Nordic Cochrane Center e co-fondatore nel 1993 della Cochrane Collaboration (il termine “Collaboration” è stato rimosso da alcuni anni), nonché membro del
Cochrane Governing Board da gennaio 2017, con il massimo dei voti tra gli 11 candidati. Il suo lavoro, improntato a indipendenza e trasparenza, ha raccolto e analizzato i risultati degli studi clinici, per fornire informazioni solide e affidabili, utili per prendere decisioni su interventi medici, farmaci, vaccini, screening.
Ha una prestigiosa attività scientifica e le sue pubblicazioni, tra le più consultate, “hanno svolto un ruolo fondamentale a favore della trasparenza dei dati clinici, della priorità dei bisogni di salute pubblica e della difesa della rigorosa ricerca medica indipendente dai conflitti di interesse”, come scrivono, nella lettera al Ministro della Salute danese, oltre 10.000 persone, inclusi emeriti studiosi del calibro di Iain Chalmers e Fiona Godlee, Direttrice editoriale del BMJ, per chiedere che non sia anche licenziato dal suo lavoro presso l’ospedale di Copenaghen (purtroppo, però, è stato spinto a dimettersi).
Perché sei membri del Governing Board della Cochrane lo hanno espulso, accusandolo di “bad behavior/cattivo comportamento”?
Già nel 2001 Gøtzsche aveva mosso critiche agli screening mammografici, sottolineando i rischi di sovradiagnosi e ridimensionando le aspettative sulla mammografia per ridurre la mortalità da cancro mammario.
I suoi libri “Medicine letali e crimine organizzato: come Big Pharma ha corrotto la sanità”, del 2013, e “Psichiatria letale e negazione organizzata”, del 2015, tradotti in più lingue, sono stati pubblicamente criticati dalla Cochrane. Infine l’articolo pubblicato sul BMJ-Evidence-Based Medicine a luglio 2018, insieme a Lars Jørgensen e Tom Jefferson, che ha messo in dubbio i risultati di sicurezza del vaccino antipapilloma virus (HPV), pubblicati in maggio da un altro gruppo Cochrane, ritenendo quella revisione incompleta, perché aveva escluso studi eleggibili, usato esiti surrogati, non considerato importanti errori sistematici, sottoriportato eventi avversi (la Newsletter NoGrazie 63 di ottobre 2018 riporta ampiamente i punti del dibattito che ne è
seguito, e consente a chi vuole di capire da che parte stiano le prove).
Quando il giornalista Mark Wilson, diventato CEO della Cochrane, ha impresso un’impronta più commerciale all’organizzazione, Gøtzsche ha accentuato l’opposizione, denunciando che la Cochrane starebbe deviando dai principi originari, con nuovi vertici sempre più conniventi con gli interessi economici che ruotano intorno alla sanità.
«Le nostre strategie di ‘brand’ e di ‘prodotto’ stanno assumendo priorità sui risultati scientifici indipendenti, etici e socialmente responsabili», ha scritto Gøtzsche nella sua protesta dopo l’espulsione dal Governing Board. «… ci siamo dovuti confrontare con tentativi di censura scientifica, invece che con la promozione di un dibattito scientifico pluralistico e basato su revisioni Cochrane attendibili su benefici e pericoli di interventi sanitari».
Il Board invece ha accusato Gøtzsche di avere usato il nome della Cochrane per promuovere le sue idee fortemente critiche verso l’industria farmaceutica, in violazione della politica dell’organizzazione, scrivendo in una lettera con intestazione Cochrane una critica all’Agenzia europea del farmaco (EMA), per un’insufficiente valutazione e informazione su possibili effetti nocivi del vaccino antiHPV, e testimoniando tra l’altro in un procedimento giudiziario senza chiarire che esprimeva il suo punto di vista e non quello della Cochrane.
Gøtzsche ha però scritto: «La mia non è una questione personale. È un problema fortemente politico, scientifico e morale sul futuro della Cochrane… Come molti sanno, gran parte del mio lavoro non è a favore degli interessi economici dell’industria farmaceutica. Per questo, la Cochrane ha subito pressioni, critiche e lamentele. La mia espulsione è uno dei risultati di queste campagne. È in pericolo la capacità di produrre prove mediche credibili e affidabili».
Dal 2014 è cambiata la politica della Cochrane sui conflitti di interesse e si è anche consentito a ricercatori con legami con industrie biomediche di revisionare studi su prodotti delle stesse, purché non siano la maggioranza nel team di revisione e purché il coordinatore del team non abbia avuto tali relazioni finanziarie negli ultimi tre anni. Concordiamo con Gøtzsche che tali garanzie non siano affatto adeguate.
Gli attuali leader della Cochrane non hanno dato spiegazioni, prove o documentazione a sostegno del “cattivo comportamento” di Gøtzsche, e sino a poco fa i dettagli dell’espulsione sono rimasti opachi, con totale assenza di trasparenza.
Il libro di Gøtzsche Death of a whistleblower (persona che denuncia attività illecite) and Cochrane’s moral collapse. (https://amzn.to/2Bfly58) ha alzato il velo su questo mistero. Le registrazioni trapelate della riunione segreta mostrano l’intolleranza del Board, che ha espulso un suo membro basandosi su vaghe accuse. Il processo anti-democratico, in cui non si è esibita alcuna prova, getta grande preoccupazione sul futuro della Cochrane, che ha vissuto di trasparenza. Espellere chi esprime dissenso scientifico, emettere proclami non supportati da prove, diffamare, infrangono principi fondamentali della Cochrane. Si sono aggiunte pubbliche
minacce da parte del direttivo “Tolleranza zero verso cattivi comportamenti”, che rischiano di essere percepite come “Tolleranza zero verso opinioni (scientifiche) differenti” (https://www.ipetitions.com/petition/cochrane-for-members).
Ci sembra che la risposta sul BMJ del Direttore editoriale Cochrane Tovey, che nega ogni problema (“la Cochrane è fiorente”, aumentano le adesioni, le revisioni, il fatturato…) sia una grave conferma dell’abbandono della mission originaria.
Anche chi dissentisse dal pensiero di Gotzsche può comprendere che le implicazioni vanno ben oltre la sua persona. Le revisioni Cochrane sono fra le più importanti risorse di cui disponiamo per implementare politiche sanitarie, formulare linee guida, scegliere interventi appropriati.
Se la Cochrane perde la propria credibilità e l’integrità scientifica è compromessa, la distorsione nelle politiche sanitarie può essere grave.
Prendiamo posizione con fermezza rispetto a chi vuole che si parli con una sola voce, reprime un dibattito scientifico aperto su qualità e affidabilità delle revisioni, enfatizza il brand, il business, il prodotto più che la scienza; e tollera conflitti di interesse con l’industria biomedica.
Vogliamo siano preservati i valori originari della Cochrane: dibattiti scientifici liberi, nessun conflitto di interesse tra i revisori e le aziende di cui si valuta il prodotto, apertura, trasparenza, democrazia e cooperazione.
Pensiamo che non si possa tacere. La RSS unisce la propria voce a quella di chi, alla luce dei dati resi pubblici, chiede il reintegro nel Board di Gotzsche e dei membri dimissionari, e una maggior democrazia interna e una nuova e seria politica sui conflitti di interesse.

1. Le righe che seguono sono tratte da Quaderni ACP, 1-2019 https://www.acp.it/wpcontent/uploads/Quaderni-acp-2019_261_2.pdf

La Rete Sostenibilità e Salute

Bologna, 22 Marzo 2019

Rete Sostenibilità e Salute: chi siamo?
Siamo un insieme di associazioni che da anni si impegnano in maniera critica per proteggere,
promuovere e tutelare la salute. Ogni associazione ha la sua storia e le sue specificità, ma siamo
accomunati da una visione complessiva della salute e della sostenibilità.
1. Fondazione Allineare Sanità e Salute
2. Associazione Dedalo 97
3. Associazione di studi e informazione sulla salute – AsSIS
4. Associazione Frantz Fanon
5. Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia
6. Associazione per la Decrescita
7. Associazione Scientifica Andria
8. Centro Salute Internazionale-Università di Bologna
9. Federspecializzandi
10. Fondazione per la Salutogenesi ONLUS
11. Giù le Mani dai Bambini ONLUS
12. Italia che cambia
13. Medicina Democratica ONLUS
14. Movimento per la Decrescita Felice
15. NoGrazie
16. Osservatorio e Metodi per la Salute, Università di Milano-Bicocca
17. People’s Health Movement
18. Psichiatria Democratica
19. Rete Arte e Medicina
20. Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina
21. Slow Food Italia
22. Slow Medicine
23. SIMP Società Italiana di Medicina Psicosomatica
24. Sportello Ti Ascolto – Rete di Psicoterapia Sociale
25. Vivere sostenibile

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L’impronta ecologica delle strutture e dei servizi sanitari

COMUNICATO STAMPA DEL 18 MARZO 2019

I servizi sanitari, a cominciare dagli ospedali, contribuiscono in maniera significativa all’impronta
ecologica e quindi ai cambiamenti climatici che, oltre a causare danni all’ambiente, ne causano alla salute delle popolazioni. Come un cane che si morde la coda, i servizi sanitari devono prendersi cura di disturbi e malattie che sono in parte causati da essi stessi, in aggiunta ad altri e più noti danni da iatrogenesi. L’impronta ecologica dei servizi sanitari è dovuta alle loro attività, ai prodotti e alle tecnologie che usano, all’energia e alle risorse materiali che consumano, ai rifiuti che generano, agli edifici che costruiscono e occupano.
Questa impronta ecologica si può misurare e la si può suddividere per settore e attività da cui proviene. Dopo
averla misurata, è possibile prendere misure per ridurla, agendo prioritariamente sui settori e le attività che ne sono responsabili, con priorità per quelli e quelle a maggiore impatto.
La Rete Sostenibilità e Salute (RSS) ha analizzato e riassunto ciò che si sa sull’argomento, mostrando come, per esempio, il servizio sanitario inglese abbia emesso, nel 2015, 22.8 milioni di tonnellate equivalenti di anidride carbonica (MtCO2eq), con un aumento annuale costante dal 1992, anno in cui sono iniziate le misurazioni. Negli USA, sono stati emessi nel 2013 655 milioni di MtCO2eq; si stima che ciò corrisponda, in termini di salute, a una perdita di 470.000 anni di vita aggiustati per disabilità. Revisioni della letteratura sull’argomento mostrano che i servizi sanitari sono responsabili di circa il 3% dell’impronta ecologica totale in Gran Bretagna e di circa l’8% negli Stati Uniti. Non ci sono dati per l’Italia, ma è probabile che si navighi sulle stesse cifre.
Per fortuna, afferma il curatore del documento Adriano Cattaneo, “c’è modo di ridurre questa impronta ecologica, e molti ospedali e servizi nel mondo si stanno già impegnando a mettere in atto misure, elencate nel documento della RSS, che permettano di raggiungere l’obiettivo.
Quello che ci vuole è soprattutto volontà politica e la costruzione di una rete che permetta di scambiare esperienze e apprendere da quelli che possono mostrare risultati positivi”. La RSS spera che anche in Italia si dia inizio a percorsi che permettano di porsi seriamente il problema di come ridurre l’impronta ecologica di ospedali e servizi sanitari. A tal fine, invita ospedali e servizi sanitari interessati all’argomento, e che abbiano realizzato o intendano realizzare progetti miranti a ridurre la loro impronta ecologica, a mettersi in contatto con la rete (rete@sostenibilitaesalute.org) al fine di diffondere metodi e risultati e di stimolare altre realtà ad intraprendere lo stesso cammino.

La Rete Sostenibilità e Salute

Rete Sostenibilità e Salute: chi siamo?
Siamo un insieme di associazioni che da anni si impegnano in maniera critica per proteggere,
promuovere e tutelare la salute. Ogni associazione ha la sua storia e le sue specificità, ma siamo
accomunati da una visione complessiva della salute e della sostenibilità.
1. NoGrazie
2. Associazione Dedalo 97
3. Associazione di studi e informazione sulla salute – AsSIS
4. Associazione Frantz Fanon
5. Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia
6. Associazione per la Decrescita
7. Associazione Scientifica Andria
8. Centro Salute Internazionale-Università di Bologna
9. Federspecializzandi
10. Fondazione Allineare Sanità e Salute
11. Fondazione per la Salutogenesi ONLUS
12. Giù le Mani dai Bambini ONLUS
13. Italia che cambia
14. Medicina Democratica ONLUS
15. Movimento per la Decrescita Felice
16. Osservatorio e Metodi per la Salute, Università di Milano-Bicocca
17. People’s Health Movement
18. Psichiatria Democratica
19. Rete Arte e Medicina
20. Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina
21. Slow Food Italia
22. Slow Medicine
23. SIMP Società Italiana di Medicina Psicosomatica
24. Sportello Ti Ascolto – Rete di Psicoterapia Sociale
25. Vivere sostenibile

L’impronta ecologica delle strutture e dei servizi sanitari
Curatore della redazione per la RSS: Adriano Cattaneo

Introduzione
I servizi sanitari, a cominciare dagli ospedali, contribuiscono in maniera significativa all’impronta ecologica (nei terreni, nelle acque, in atmosfera) e quindi ai cambiamenti climatici che, oltre a causare danni all’ambiente, ne causano alla salute delle popolazioni.(1) Come un cane che si morde la coda, il servizio sanitario deve prendersi cura di disturbi e malattie che sono in parte causati dal servizio stesso (in aggiunta ad altri e più noti danni da iatrogenesi). L’impronta ecologica dei servizi sanitari è dovuta alle loro attività, ai prodotti e alle tecnologie che usano, all’energia e alle risorse materiali che consumano, ai rifiuti che generano, agli edifici che costruiscono e occupano. Questa impronta ecologica si può misurare e la si può suddividere per settore e attività da cui proviene. Dopo averla misurata, è possibile prendere misure per
ridurla, agendo prioritariamente sui settori e le attività che ne sono responsabili, con priorità per quelli e quelle a maggiore impatto.

Calcolare l’impronta ecologica
Che si sappia, non esiste una stima dell’impronta ecologica dei servizi sanitari italiani, né a livello nazionale, né a quello regionale o locale, né in singole strutture o settori di attività. In ciò, l’Italia è in ritardo rispetto ad altri paesi:
• In Inghilterra, l’impronta ecologica del SSN è misurata fin dal 1992. Da quell’anno al 2004 era aumentata del 26% ed era stata quantificata in 18.6 milioni di tonnellate equivalenti di anidride carbonica (MtCO2eq), il 25% di tutte le emissioni del settore pubblico.(2) Di queste 18.6 MtCO2eq, il 60% erano attribuite ai materiali acquistati e usati, il 22% all’energia consumata, il 18% a viaggi e trasporti. Nonostante qualche tentativo per
ridurla,(3) l’impronta ecologica era salita a 22.8 MtCO2eq nel 2015, il 23% in più rispetto al 2004. (4) L’impronta ecologica è ormai misurata regolarmente in molti ospedali. (5) Ed è sempre più spesso misurata anche per specifici settori di attività, come per esempio la nefrologia e la terapia intensiva.(6,7)
• Negli USA, uno studio ha valutato l’impronta ecologica dei servizi sanitari nei 10 anni intercorrenti tra il 2003 e il 2013.(8) La quantità di MtCO2eq è aumentata del 56%, dai circa 420 milioni del 2003 ai 655 del 2013, raggiungendo quasi il 10% del totale nazionale di emissioni rispetto al 7% del 2003. Nel 2013, gli ospedali contribuivano con il 36% delle emissioni, seguiti dai servizi ambulatoriali (12%) e dai farmaci (10%). Gli autori hanno anche stimato i danni alla salute causati da queste emissioni: una perdita di 470.000 DALY (anni
di vita aggiustati per disabilità).
• Più recentemente, l’impronta ecologica dei servizi sanitari è stata misurata anche in Canada.(9) Tra il 2009 e il 2015 i servizi canadesi hanno emesso 33 MtCO2eq, il 4.6% del totale nazionale, oltre a 200.000 tonnellate di altri contaminanti, con una perdita di circa 23.000 DALY.
• Infine l’Australia, che tra il 2014 e il 2015 ha emesso circa 35 MtCO2eq, il 7% del totale nazionale.(10) I 5 settori maggiormente responsabili di queste emissioni sono stati gli ospedali pubblici (34%), quelli privati (10%), i farmaci non passati dal SSN (9%), quelli passati dal SSN (9%) e le spese capitali per costruzioni (8%).
Tra gli studi di settore, interessante quello che ha calcolato l’impronta ecologica dei servizi di chirurgia in 3 ospedali universitari di Stati Uniti, Canada e Gran Bretagna.(11) Nel 2011, la chirurgia dell’ospedale britannico ha emesso quasi 5.2 MtCO2eq, quello statunitense quasi 4.2, quello canadese 3.2. In base all’area occupata, tuttavia, l’ospedale britannico aveva le minori emissioni, 1702 kgCO2eq per metro quadrato, contro i 1951 dell’ospedale canadese e i 2284 di quello statunitense. In base al volume di attività, invece, l’ospedale canadese aveva le emissioni minori, 146 kgCO2eq per paziente trattato, contro i 173 dell’ospedale britannico e i
232 di quello statunitense. I consumi di gas anestetici e di energia erano i maggiori responsabili dell’impronta ecologica nei 3 ospedali, e le differenze in emissioni tra loro era dovuta soprattutto all’uso più o meno razionale di gas anestetici ed energia, a dimostrazione che è possibile ridurre l’impronta ecologica, se si vuole.
Sul tema ci sono anche un paio di revisioni sistematiche. La prima, del 2012, ha analizzato la letteratura in lingua inglese, proveniente soprattutto da Gran Bretagna e Stati Uniti, con qualche articolo proveniente da Grecia, Spagna, Polonia, Malesia e Tailandia. (12) I dati aggregati provenienti da 38 pubblicazioni, su 497 inizialmente identificate (in maggioranza editoriali, commenti o punti di vista), mostrano che i servizi sanitari sono responsabili di circa il 3% dell’impronta ecologica totale in Gran Bretagna e di circa l’8% negli Stati Uniti. In Gran Bretagna sono l’acquisizione di materiali e attrezzature e l’eliminazione dei rifiuti a contare per circa il 60% delle emissioni, con un 20% di queste attribuite ai famaci. Negli USA, il 46% dell’impronta ecologica dei servizi sanitari riguarda il consumo di energia, soprattutto negli ospedali. La revisione cita anche alcune comparazioni tra approcci medici o chirurgici per il riflusso gastrico, tra due procedure per il trattamento della cataratta, tra l’eliminazione e il riuso dell’acqua usata per la dialisi renale, tra diversi metodi di scaldare l’acqua per le sale operatorie, tra le classiche visite ambulatoriali e la telemedicina; tutti esempi interessanti su come sia possibile ridurre l’impronta ecologica con accorgimenti medici e organizzativi fattibili. La seconda, del 2014, ha analizzato 76 articoli, dopo averne identificati 193, per stabilire priorità per politiche, pratiche e ricerca in tema di ospedali sostenibili.(13) Mentre la ricerca per un’edilizia ospedaliera più “verde” è relativamente avanzata, molto resta da fare per migliorare tecnologie e prodotti, farmaci in particolare, soprattutto per quanto riguarda consumi di energia e acqua. Ancora meno si sa dei fattori clinici, psicologici e sociali che influenzano comportamenti poco sostenibili degli operatori sanitari, medici in particolare. È probabile che si possano raggiungere risultati migliori, e più velocemente, agendo sulla prevenzione e sulla domanda, più che sull’offerta di prestazioni sanitarie e sulle procedure delle stesse.
Calcolare l’impronta ecologica di ospedali e servizi sanitari è quindi possibile: Se nessuno lo fa in Italia è perché manca la volontà politica di farlo, visto che in altri settori qualche calcolo è stato fatto. La RSS raccomanda che ministeri competenti e regioni adottino un metodo standard di calcolo dell’impronta ecologica e comincino a usarlo su campioni di ospedali e aziende sanitarie, e possibilmente in qualche regione. I risultati serviranno da un lato a sensibilizzare cittadini e operatori sanitari a ridurla, dall’altro come base per misurare progressi futuri, ottenibili applicando alcuni degli interventi e delle strategie descritte e analizzate nella prossima sezione.

Ridurre l’impronta ecologica
In un breve articolo pubblicato nel 2008, gli autori suggerivano 10 passi concreti, alla portata di tutti i medici, per combattere i cambiamenti climatici.(14) Tra questi 10 passi, alcuni riguardavano i comportamenti da assumere:
• Usare meno energia isolando tetto, pareti e pavimento
• Spegnere le luci
• Ridurre l’acquisto di beni e servizi
• Guidare e volare meno, camminare, pedalare o usare trasporti pubblici
• Frequentare meno congressi, soprattutto internazionali, dando preferenza alle teleconferenze
• Influenzare i menu chiedendo prodotti locali, meno carne e meno cibi processati
• Bere acqua del rubinetto.

Comportamenti simili sono raccomandabili anche per altri tipi di operatori sanitari, come ad esempio gli infermieri.(15) Si tratta di comportamenti individuali salubri ed esemplari che possono essere facilmente trasformati in comportamenti e interventi collettivi e strutturali. Come proposto, a un vertice su clima e salute svoltosi nel 2012 a Durban, Sud Africa, da una coalizione di oltre 500 ONG da più di 50 paesi che ha presentato una road map per ospedali e servizi sanitari per ridurre le emissioni di CO2 e rendere più “verde” la medicina:(16)
1. Dare priorità alla salute ambientale
2. Sostituire le sostanze chimiche dannose con alternative più sicure
3. Ridurre e mettere in sicurezza lo smaltimento dei rifiuti
4. Utilizzare l’energia in modo efficiente e passare a energie rinnovabili
5. Ridurre il consumo di acqua
6. Migliorare le strategie di viaggio
7. Acquistare e servire cibo coltivato in modo sostenibile
8. Gestire e smaltire i farmaci in modo sicuro
9. Adottare una progettazione e costruzione più “verde” degli edifici
10. Acquistare prodotti più sicuri e più sostenibili.

Nel frattempo l’OMS, in collaborazione con Health Care Without Harm, una rete di associazioni nata negli USA ma ora attiva a livello globale,(17) aveva pubblicato un documento con esempi di azioni specifiche suddivise in 7 categorie:(18)
1. Efficienza energetica: ridurre i consumi e i costi con sistemi più efficienti e conservazione dell’energia.
2. Edilizia “verde”: costruire ospedali adatti al clima locale e a basso consumo di energia, in luoghi facili da raggiungere con trasporti puliti.
3. Energie alternative: produrre e consumare energia pulita e rinnovabile, possibilmente prodotta in loco.
4. Trasporti: usare meno carburante, incoraggiare il camminare, il pedalare e l’uso di trasporti pubblici per raggiungere i servizi, sia per gli utenti sia per gli operatori.
5. Cibo: fornire prodotti locali e sostenibili per utenti e personale.
6. Rifiuti: ridurre, riusare, riciclare, compostare e usare alternative all’incenerimento.
7. Acqua: conservarla ed evitare l’acqua in bottiglia, se possibile.

I numerosi esempi e le raccomandazioni incluse in ognuno dei 7 capitoli erano rivolte ai politici, ma anche ai gestori, agli operatori e agli utenti dei servizi sanitari.
Nel 2016, l’ufficio europeo di Health Care Without Harm ha pubblicato un altro documento su come ridurre l’impronta ecologica di ospedali e servizi sanitari.(19) Usando esempi da Francia, Germania, Gran Bretagna, Svezia e Marocco, Health Care Without Harm rinnova le raccomandazioni di cui sopra in relazione a energia, edilizia, trasporti, rifiuti, cibo e acqua, e raccomanda, in relazione alle politiche, di:
• Rendere più rigorosa la legislazione sulle emissioni di gas serra, con scadenze temporali più stringenti.
• Tassare in maniera progressiva chi non rispetta i limiti, a favore di tecnologie alternative pulite.
• Eliminare progressivamente l’uso di fossili per produrre energia, dando priorità alla produzione di energie pulite di vicinanza.
• Promuovere l’elettrificazione dei trasporti.

Inoltre, ospedali e servizi sanitari dovrebbero rivedere i loro sistemi per il rifornimento di farmaci e altri materiali, scegliendo le alternative più “verdi”. Le stesse raccomandazioni pratiche sono promosse globalmente e monitorate da Global Green and Healthy Hospitals, una rete con più di 1000 membri da oltre 50 paesi promossa da Health Care Without Harm.(20)Negli USA, un’altra rete di ospedali e istituzioni sanitarie, Practice Greenhealth,(21) offre agli aderenti una serie di strumenti che permettono di calcolare la loro impronta ecologica, pianificare e mettere in atto interventi miranti a ridurla, e verificare i progressi per modificare i piani creando circoli virtuosi.
Infine, non mancano i ricercatori che sviluppano modelli teorici, da applicare e valutare, per una gestione più “verde” di ospedali e servizi sanitari.(22,23) Per concludere, se gli operatori sanitari, a cominciare dai medici, cominciassero a cambiare in massa il loro comportamento, potrebbero con il loro esempio ispirare cambiamenti sociali e ambientali più ampi e più rapidi. Se la riduzione dell’impronta ecologica diventasse routine in tutti gli ospedali e i servizi sanitari, si potrebbe avere un effetto di trasformazione dei comportamenti, come è accaduto con il fumo. Perché non ci si impegna a sufficienza in questo senso? Contano sicuramente il senso di impotenza e la mancanza di tempo. Potrebbero servire degli incentivi finanziari, per premiare operatori e servizi virtuosi? Ciò che è certo è che sarebbe tecnicamente possibile una riduzione a breve termine delle emissioni anche all’interno del quadro esistente, senza compromettere gli standard di cura, applicando il principio “meno è meglio”. Tagli maggiori potrebbero essere raggiunti con ristrutturazione e sostituzione di edifici, trasformando il modo di viaggiare, passando alle energie rinnovabili, massimizzando l’efficienza negli acquisti, e minimizzando i rifiuti. A complicare il tutto c’è il fatto che i nostri indicatori non tengono ancora conto delle conseguenze inutili e dannose dell’attività economica. Nel modello basato sul PIL, l’aumento dei costi dell’assistenza sanitaria è parte integrante di una crescita economica ritenuta positiva, anche se include una grande quantità di sprechi per cure inefficaci e inutili.

E in Italia?
Come scritto sopra, il nostro paese sembra arretrato su questo come su altri temi. Cercando su internet è impossibile trovare articoli su ricerche effettuate in tema di impronta ecologica di ospedali e servizi sanitari, e non è facile nemmeno trovare articoli non scientifici. La rivista Altreconomia ha affrontato il problema nel 2017, riportando esperienze europee di alcune delle quali abbiamo scritto nelle sezioni precedenti. (24) Per l’Italia, Altreconomia cita l’esempio dell’Emilia Romagna e del suo programma “Il Servizio sanitario regionale per lo sviluppo sostenibile”, con cui si impegna a ridurre il peso ambientale del servizio sanitario regionale e a promuovere un uso razionale dell’energia. Qualcosa di più su questo programma lo si può capire spulciando il sito internet della regione.(25) Sono apparentemente in atto alcune linee di progetto su vari temi: per esempio, consumo di energia e di acqua, gestione dei rifiuti, sistema di acquisti. Ma non si trovano ancora rapporti sui risultati. Meglio che nelle altre regioni, ma siamo ben lontani dall’aver raggiunto obiettivi di riduzione dell’impronta ecologica.
Con questo documento la RSS spera di contribuire a iniziare percorsi, a livello nazionale, regionale e locale, che permettano anche al nostro paese di porsi seriamente il problema di come ridurre l’impronta ecologica di ospedali e servizi sanitari. A tal fine, la RSS invita ospedali e servizi sanitari interessati all’argomento, e che abbiano realizzato o intendano realizzare progetti miranti a ridurre la loro impronta ecologica, a mettersi in contatto con la rete (rete@sostenibilitaesalute.org) al fine di diffondere metodi e risultati e di stimolare altre realtà ad intraprendere lo stesso cammino.

La Rete Sostenibilità e Salute

1 Watts N, Adger WN, Ayeb-Karlsson S et al. The Lancet Countdown: tracking progress on health and climate change. Lancet 2017; 389: 1151–64
2 Saving carbon, improving health: NHS carbon reduction strategy. National Health Service, Sustainable Development Unit, Cambridge, January 2009
3 https://www.theguardian.com/environment/2009/may/26/nhs-carbon-emissions
4 https://www.sduhealth.org.uk/policy-strategy/reporting/nhs-carbon-footprint.aspx
5 Vedi per esempio www.meht.nhs.uk/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=22743
6 Connor A, Lillywhite R, Cooke MW. The carbon footprint of a renal service in the United Kingdom. QJM
010;103:965-75
7 Pollard AS, Paddle JJ, Taylor TJ, Tillyard A. The carbon footprint of acute care: how energy intensive is critical care? Public Health 2014;128:771-6
8 Eckelman MJ, Sherman J. Environmental impacts of the U.S. health care system and effects on public health. PLoS ONE 2016;11(6): e0157014
9 Eckelman MJ, Sherman JD, MacNeill AJ. Life cycle environmental emissions and health damages from the Canadian
healthcare system: An economic-environmental-epidemiological analysis. PLoS Med 2018;15(7):e1002623
10 Malik A, Lenzen M, McAlister S, McGain F. The carbon footprint of Australian health care. Lancet Planet Health 2018;2: e27–35
11 MacNeill AJ, Lillywhite R, Brown CJ. The impact of surgery on global climate: a carbon footprinting study of operating theatres in three health systems. Lancet Planet Health 2017;1:e381–88
12 Brown LH, Buettner PG, Canyon DV. The energy burden and environmental impact of health services. Am J Public Health 2012;102:e76–e82
13 McGain F, Naylor C. Environmental sustainability in hospitals: a systematic review and research agenda. J Health Serv Res Policy 2014;19(4):245-52
14 Griffiths J, Hill A, Spiby J, Stott R. Ten practical steps for doctors to fight climate change. BMJ 2008;336:1507
15 https://climateandhealthtoolkit.org/healthcare-facilities/
16 Moynihan R. The greening of medicine. BMJ 2012;344:d8360
17 https://noharm-global.org/
18 WHO/Health Care Without Harm. Healthy hospitals, healthy planet, healthy people: addressing climate change in healthcare settings. WHO, Ginevra, 2009
19 Health Care Without Harm. Reducing healthcare’s climate footprint: opportunities for European hospitals and health systems. Brussels, 2016
20 Global Green and Healthy Hospitals. Annual report 2017 https://www.greenhospitals.net/wpcontent/uploads/2018/02/GGHH-Annual-Report-2017-FINAL_Spreads.pdf
21 https://practicegreenhealth.org/
22 Pollard AS, Taylor TJ, Fleming LE et al. Mainstreaming carbon management in healthcare systems: a bottom-up modeling approach. Environ Sci Technol 2013;47(2):678-86
23 Duane B, Taylor T, Stahl-Timmins W et al. Carbon mitigation, patient choice and cost reduction: triple bottom line optimisation for health care planning. Public Health 2014;128(10):920-4
24 https://altreconomia.it/sostenibilita-salute/
25 http://ambiente.regione.emilia-romagna.it/primo-piano/2010/settembre/ospedali-piu-sostenibili

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Risposta della Rete Sostenibilità e Salute a osservazioni sul Sistema Nazionale Linee Guida

COMUNICATO STAMPA DEL 18 SETTEMBRE 2018

Risposta della Rete Sostenibilità e Salute a osservazioni sul Sistema Nazionale Linee Guida

La medicina ha fatto e fa cose molti importanti per la nostra salute ma sta vivendo un momento di grave crisi non solo di tipo economico (su cui si concentra il dibattito politico) ma di contenuti, di metodo, di credibilità professionale e di fiducia, di cui si parla poco ma di cui i medici, per primi, devono farsi carico.

Il dr. Primiano Iannone, direttore del CNEC (Centro Nazionale Eccellenza Clinica), deputato alla gestione del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG), in riposta all’articolo “L’odierno e odioso paradosso della medicina, tra surplus di prestazioni e scarsità di risorse”, sostiene che gran parte dei correttivi proposti per il SNLG siano già operativi (link).

Al riguardo riconosciamo con piacere che il nuovo Manuale metodologico per la produzione di lineeguida di pratica clinica recepisce molte delle proposte di miglioramento sostenute dalla RSS in occasione dell’iter di approvazione della Legge 24/2017 sulla responsabilità professionale, compreso il fatto che le bozze di lineeguida (LG), prima della loro formale approvazione, siano aperte ai contributi pubblici da parte della comunità scientifica.

Ci preme precisare al riguardo che la RSS non ha mai proposto “l’esclusione delle Società Scientifiche dalla possibilità di proporre LG”. Infatti, come si può leggere nell’allegato al documento, la RSS sostiene che “le LG dovrebbero essere sviluppate da gruppi multidisciplinari di lavoro, coordinati da Pubbliche Istituzioni, che dovrebbero comprendere gli esponenti delle Società Scientifiche e degli Ordini, insieme a metodologi con esperienza di lineeguida, esperti di valutazioni comparative di interventi sanitari, rappresentanze di assistiti, tutti tenuti a dichiarare le proprie relazioni finanziarie, inclusi dirigenti di sanità pubblica in grado di entrare nel merito di valutazioni di efficacia e costo-efficacia” comparative.

Dunque la RSS propone di istituire tavoli di lavoro interdisciplinari e multiprofessionali, coordinati dalla Sanità pubblica, dove gli esponenti delle Società scientifiche si confrontano con gli altri attori del Servizio Sanitario, come sopra identificati, piuttosto che affidare a Società scientifiche (ancorché inserite nell’apposito elenco di cui al decreto del Ministro della Salute) la definizione di LG monodisciplinari, da sottoporre al CNEC.

Va ribadito a questo proposito che le preoccupazioni relative ai potenziali conflitti d’interesse nella produzione di lineeguida sono più che legittime. Basti ricordare che sulla base dei dati ricavati da una recente ricerca sui siti di 154 Società mediche italiane (Fabbri et al. BMJ Open 2016), solo il 4,6% delle Società scientifiche aveva un codice etico per la gestione delle relazioni finanziarie con l’industria e per l’80% mostrano di avvalersi di sponsor industriali. Né ci lascia tranquilli che i conflitti d’interesse da dichiarare dai soggetti coinvolti nella produzione e/o valutazione delle LG risalgano solo ai 12 mesi precedenti la dichiarazione stessa. Né la rapida revisione degli statuti e la nascita di nuove associazioni, (descritti anche da QS) intraprese all’ultima ora, allo scopo di rispettare i parametri d’inclusione previsti dal Ministero della Salute per l’accreditamento delle Società scientifiche.

Da ultimo vorremmo sottolineare che il rigore metodologico adottato per la valutazione delle LG rappresenta una delle condizioni per stabilire la loro “qualità”, ma dovrebbe accompagnarsi anche a fondamentali considerazioni di “merito”, di cui solo istituzioni pubbliche e competenze di sanità pubblica possono essere garanti: per esempio, quando si tratta di indicare, sulla base di analisi costo-opportunità, le scelte preferibili tra le diverse opzioni disponibili. Ovviamente le valutazioni di merito non dovrebbero sostituirsi alle indicazioni desunte dalle migliori conoscenze scientifiche, ma affiancarsi ad esse per ricercare, in un clima di disponibilità e confronto, le soluzioni più valide rispetto al complesso contesto di riferimento.

La Rete Sostenibilità e Salute

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Comunicato per Sunshine Act italiano

03/07/2018

I NoGrazie, un gruppo spontaneo di operatori sanitari, e non solo, che dal 2004 si batte per separare gli interessi per la salute da quelli commerciali dell’industria della salute (http://www.nograzie.eu/), chiedono dal 2011 la promulgazione di una legge che assicuri la totale trasparenza delle transazioni finanziarie, in denaro e/o beni e/o servizi, tra le ditte che producono presidi sanitari, farmaci in primis ma non solo, e operatori sanitari di qualsiasi tipo, individualmente o collettivamente (associazioni professionali, istituzioni accademiche, strutture sanitarie, etc). Una legge sulla falsariga del Sunshine Act, in vigore negli Stati Uniti dal 2011, o di quelle promulgate in anni successivi in altri paesi, per esempio Portogallo e Francia.

Una simile legge permetterebbe a qualsiasi cittadino di sapere, per esempio, quanto denaro riceve da una multinazionale del farmaco il proprio medico curante, o a quali e quanti congressi sponsorizzati partecipa con il contributo finanziario di una ditta. E permetterebbe ai ricercatori interessati di analizzare i comportamenti prescrittivi dei medici in relazione ai loro rapporti finanziari con l’industria della salute. È infatti risaputo che il marketing, cui le ditte assegnano spesso più fondi che alla ricerca di nuovi prodotti, è associato ad aumenti spesso non giustificati dell’uso di strumenti diagnostici e terapeutici, con conseguenze negative sia sulla salute dei cittadini sia sulle finanze del sistema sanitario nazionale. E una componente importante del marketing sono proprio i finanziamenti miranti a persuadere gli operatori sanitari della bontà, spesso millantata, di un prodotto.

Ora la proposta di legge esiste ed è stata depositata in parlamento. Ringraziamo l’On. Baroni e i suoi colleghi per aver fatto questo importante passo, che tuttavia sarebbe poco utile se non portasse a una rapida approvazione di una legge. Contiamo sui firmatari della proposta per una procedura accelerata al massimo. La rapidità ci sembra essenziale, visto che Assobiomedica si sta muovendo in anticipo sull’argomento, probabilmente per far pressione su Governo e Parlamento, asserendo l’inutilità di una legge vista la sua proposta di un codice etico volontario (http://www.dottnet.it/articolo/24879/convegni-e-viaggi-per-i-medici-ecco-il-codice-etico-di-assobiomedica).

I NoGrazie, e la Rete Sostenibilità e Salute (https://www.sostenibilitaesalute.org/) di cui fanno parte e che ha contribuito a richiedere l’elaborazione della proposta di legge, ritengono che il codice etico volontario di Assobiomedica non possa sostituire la legge. Anzitutto perché si sa da molto tempo che i codici etici volontari non funzionano. Poi perché, essendo volontario, non obbliga le imprese ad aderire. Infine perché avere un database di trasferimenti finanziari per ogni singola impresa significa di fatto rendere impossibili i controlli, che invece sarebbero possibili con un database unico e pubblico, come nel Sunshine Act.

NoGrazie e Rete Sostenibilità e Salute invitano pertanto i parlamentari che hanno elaborato la proposta di legge a procedere con la massima speditezza possibile alla sua approvazione e a resistere ad eventuali pressioni di Assobiomedica per abbandonare la proposta di legge in favore di un codice etico volontario.

Adriano Cattaneo, portavoce di NoGrazie
Jean Louis Aillon, portavoce della Rete Sostenibilità e Salute.

Rete Sostenibilità e Salute: chi siamo?
Siamo un insieme di associazioni che da anni si impegnano in maniera critica per proteggere,
promuovere e tutelare la salute. Ogni associazione ha la sua storia e le sue specificità, ma siamo
accomunati da una visione complessiva della salute e della sostenibilità.
1. Associazione Dedalo 97
2. Associazione Frantz Fanon
3. Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia
4. Associazione per la Decrescita
5. Associazione per la Medicina Centrata sulla Persona ONLUS-Ente Morale
6. Associazione Scientifica Andria
7. Centro Salute Internazionale-Università di Bologna
8. Giù le Mani dai Bambini ONLUS
9. Medicina Democratica ONLUS
10. Movimento per la Decrescita Felice
11. NoGrazie
12. Osservatorio Italiano sulla Salute Globale
13. Osservatorio e Metodi per la Salute, Università di Milano-Bicocca
14. People’s Health Movement
15. Psichiatria Democratica
16. Rete Arte e Medicina
17. Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina
18. Slow Food Italia
19. Slow Medicine
20. SIMP Società Italiana di Medicina Psicosomatica
21. Italia che cambia
22. Vivere sostenibile
23. Fondazione allineare sanità e salute
24. Federspecializzandi
25. Sportello Ti Ascolto – Rete di Psicoterapia sociale
26. AsSISS – Associazione di studi e informazione della salute

Media relation Rete Sostenibilità e Salute
– Portavoce: Jean-Louis Aillon – rete@sostenibilitaesalute.org
– Sito: www.sostenibilitaesalute.org
– Pagina Facebook: Rete Sostenibilità e Salute
– Video: La rete Sostenibilità e Salute; La Carta di Bologna (spot), Presentazione della Carta di Bologna

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ELEZIONI POLITICHE 2018 – – PROPOSTE DI DISCUSSIONE SUI PROGRAMMI PER LA SANITA’

COMUNICATO STAMPA

Elezioni politiche marzo 2018

Proposte di discussione sui programmi per la Sanità delle diverse forze politiche

La Rete Sostenibilità e Salute (RSS), composta da 23 Associazioni di professionisti della salute e cittadini, si rende disponibile al confronto con singoli partiti, coalizioni e gruppi organizzati a loro supporto, per discutere i relativi programmi per la salute in occasione delle prossime elezioni politiche.

Consideriamo questioni strategiche per la Sanità italiana i conflitti di interesse, gli eccessi diagnostici e terapeutici, i fondi sanitari, i vaccini, il finanziamento del servizio sanitario nazionale, i ticket sanitari, i determinanti ambientali, economici e sociali della salute.

Su questi temi è stato stilato un documento condiviso fra le 23 Associazioni (in allegato) che mette a disposizione dei candidati e dei loro sostenitori 7 schede, una per tema, ciascuna caratterizzata da una premessa e da un elenco di proposte.

Attraverso la disamina di temi diversi le Associazioni aderenti alla Rete ribadiscono la centralità del servizio sanitario pubblico come garanzia di assistenza a tutti i cittadini, la necessità di tutelarlo da conflitti di interesse e di favorirne il funzionamento attraverso una cultura dell’appropriatezza e un sistema premiante coerente con gli obiettivi professati: ottimizzare la salute e la soddisfazione della comunità dei cittadini-assistiti, in un contesto di sostenibilità.

La Rete Sostenibilità e Salute
24 Gennaio 2018


ELEZIONI POLITICHE MARZO 2018
Proposte di discussione sui programmi per la Sanità delle diverse forze politiche

La Rete Sostenibilità e Salute (RSS), composta da 26 Associazioni di professionisti della salute e cittadini, si rende disponibile al confronto con singoli partiti, coalizioni e gruppi organizzati a loro supporto, per discutere i relativi programmi per la salute per questa tornata elettorale (e in seguito). La Carta di intenti della RSS e i vari documenti prodotti sono presenti nel sito della Rete.
Segnaliamo di seguito alcune grandi questioni che riteniamo strategiche per la Sanità italiana. Le illustriamo in 7 schede successive (Conflitti di interesse, Eccessi diagnostici e terapeutici, Fondi sanitari, Legge vaccini, Finanziamento del SSN, Ticket sanitari, Determinanti ambientali, economici e sociali della salute), ciascuna caratterizzata da una premessa e da un elenco di proposte.

1. Conflitti di interesse
Rispetto al fine primario di “promuovere e tutelare la salute in modo ottimale, a costi sostenibili dal Sistema Sociale e dalla comunità dei cittadini”, l’estesa infiltrazione di interessi impropri distorce ormai gran parte della ricerca medica, del processo di disseminazione delle conoscenze scientifiche, delle politiche sanitarie e delle pratiche professionali ( Link). Purtroppo la consapevolezza di tale enorme problema è carente.

Azioni correttive:
• i decisori dovrebbero, dichiarandolo pubblicamente, informare le politiche sanitarie ai risultati di ricerche indipendenti da sponsor commerciali e attuate da ricercatori senza conflitti di interesse con la salute e la sostenibilità di un SSN universalistico e solidale;
• le Linee Guida di riferimento ufficiale nei vari ambiti della medicina dovrebbero essere formulate da esperti privi di conflitti di interesse. La competenza nelle materie oggetto delle Linee guida non dovrebbe di norma prescindere da tale prerequisito (Link)
• per la formazione e l’aggiornamento del personale del SSN andrebbe programmata una spesa pubblica adeguata, vincolata a non accettare sponsor commerciali e condizionamenti dei produttori di tecnologie sanitarie (farmaci, tecnologie diagnostiche, dispositivi sanitari, alimenti per l’infanzia, ecc.), con docenti esenti da relazioni finanziarie con l’industria biomedica in modo documentato, e sanzioni per dichiarazioni non veritiere. La competenza andrebbe cercata tra i professionisti in possesso di tali prerequisiti
• istituire, sul modello del Sunshine Act USA o dell’analoga legge francese, un registro pubblico e obbligatorio (con sanzioni per chi non si attiene) di tutti i trasferimenti attuati dall’industria della salute, in denaro o in beni e servizi, a medici e altri operatori sanitari, a livello individuale o collettivo (ad esempio tramite Società scientifiche/Associazioni professionali)
• mettere in atto un profondo ripensamento sulla disciplina della libera professione, con uno speciale riferimento all’intramoenia
• divieto di vendita dei dati sanitari della popolazione all’industria farmaceutica, della
diagnostica, dei dispositivi medici, degli alimenti per l’infanzia, ecc.

sperimentare in alcune aziende sanitarie e per tempi congrui modelli di finanziamento, e di remunerazione di chi vi opera, che allineino con coerenza alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità (es. Link).

2. Eccessi diagnostici e terapeutici
Nei paesi ad alto reddito il problema delle sovradiagnosi e dei sovratrattamenti, con i conseguenti danni per la salute degli individui e della popolazione, ha assunto dimensioni abnormi, anche se la maggior parte dei cittadini e degli stessi operatori sanitari sembra avere poca consapevolezza di ciò, come del fatto che l’uso inappropriato di risorse può pregiudicare nel tempo la disponibilità stessa di risorse.

Azioni correttive:

• promuovere la ricerca e l’insegnamento accademico sui temi dell’appropriatezza , come vero antidoto all’eccesso (come pure alla carenza) di diagnosi e trattamenti
• incoraggiare un dibattito pubblico che accresca la consapevolezza del problema e sviluppi
antidoti scientifici e culturali tra i sanitari, i decisori e gli assistiti
valorizzare iniziative internazionali e nazionali come le campagne del movimento Choosing Wisely (www.choosingwiselyitaly.org – Fare di più non significa fare meglio/Slow Medicine Link, progetto rilanciato da FNOMCeO Link), quelle di prestigiose riviste mediche quali Jama Internal Medicine (Less is more series), British Medical Journal (Too much medicine), Lancet (Right care), le iniziative promosse dall’OCSE nel documento Tackling Wasteful Spending on Health, presentato alla Conferenza dei Ministri della sanità di 35 Paesi (Parigi 2017)
• incentivare la Prevenzione quaternaria, proposta dall’Associazione scientifica mondiale della medicina generale/di famiglia WONCA, come difesa dall’invadenza della medicina e da una “prevenzione” non necessaria (Link).
• contrastare i conflitti di interessi intrinseci nel sistema premiante di molti attori in Sanità , che rendono convenienti gli eccessi di diagnosi e di trattamenti e la scelta di quelli più redditizi per chi li produce/attua, a prescindere dai risultati
sperimentare modelli di remunerazione differenti da quelli in uso, che allineino alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità, a partire dai medici e dalle organizzazioni in cui essi operano (es. Link).

3. Fondi sanitari

Accanto al SSN sta emergendo un “sistema sanitario privato” per erogare servizi e prestazioni a una crescente quota di cittadini “assicurati”. La posizione della Rete Sostenibilità e Salute è stata espressa in un appello e in un documento di supporto (Link appello, Link documento).
Questo “sistema privato” (per brevità d’ora in poi “Fondi sanitari”) comprende un variegato settore formalmente non profit e quello for profit delle assicurazioni sanitarie commerciali, cosiddetti 2° e 3° “pilastro” nella tutela della salute.
Di fronte all’arretramento programmato del SSN, organizzazioni e cittadini che ne hanno la possibilità si “assicurano”, senza percepire la minaccia che ciò rappresenta per il nostro SSN, e per la salute stessa dei cittadini. Infatti
– lo Stato finanzia (con incentivi, detrazioni fiscali, oneri deducibili) questo “sistema sanitario privato” a scapito del buon funzionamento del SSN, sottraendogli risorse preziose e favorendo in apparenza le fasce più avvantaggiate dal punto di vista socioeconomico e di salute che accedono a tale sistema parallelo, scaricando parte dei costi su chi non ne usufruisce, pur avendo salute in media peggiore. In apparenza, perché con i Fondi le fasce privilegiate possono ricevere più prestazioni, ma senza la garanzia dell’appropriatezza questo maggior interventismo si traduce non di rado in un danno anche per la loro salute.
– Inoltre, più che integrare l’offerta del SSN, questo sistema privato vi si sostituisce, duplicando prestazioni già disponibili.
Ma i Fondi sanitari, anche garantiti dai datori di lavoro, peggiorano la sostenibilità del SSN anche per altri motivi.
– Inefficienza: gestire milioni di transazioni connesse a questo sistema sanitario privato è dispendioso per professionisti sanitari e amministrazioni pubbliche, che devono sacrificare risorse, anche di tempo, per negoziare, stipulare/rinnovare contratti, documentare le prestazioni eseguite, tener conto dei vari regolamenti, eseguire i controlli delle centinaia di Fondi sanitari.
– Induzione al consumo: tali sistemi sanitari privati, per sopravvivere e svilupparsi, devono vendere il maggior numero possibile di prestazioni, pertanto inducono i cittadini a consumare favorendo anche tante prestazioni non necessarie, fondamentali per mantenere i ricavi . All’aumento dell’offerta segue così un aumento della domanda, con i rischi per la salute già segnalati.
I paesi con “sistemi assicurativi” (anche non profit, mutualistici) molto sviluppati, pur non avendo affatto migliori esiti di salute, hanno spesa sanitaria sia totale, sia pubblica in media maggiori rispetto ai paesi con minor peso di Fondi sanitari/assicurazioni, come nel caso di paesi con un SSN.
Per l’aumento di transazioni amministrative improduttive e l’induzione di consumi sanitari anche futili, dove è più forte la componente privata del sistema sanitario:
– è maggiore la spesa sanitaria totale (sia in % sul PIL che come spesa pro-capite)
– è maggiore anche la spesa pubblica, in contrasto con l’obiettivo dichiarato di ridurla
– ed è anche maggiore la spesa privata complessiva (se calcolata correttamente come somma di quella che i cittadini pagano in modo diretto, e di quella che pagano in modo indiretto, come spesa intermediata dai Fondi sanitari).

Azioni correttive:
• invertire la rotta, prima che l’attuale politica finanziaria e sanitaria faccia crollare la sostenibilità per il SSN assistendo senza porre argine all’eccesso di diagnosi e terapie per troppi cittadini e al sottotrattamento di altri

• pur riconoscendo i benefici teorici di sistemi sanitari privati che si limitassero a offrire, a chi è libero di associarsi, prestazioni di efficacia provata e solo integrative all’attuale offerta del SSN, si chiede che cessino i privilegi fiscali destinati ai fondi sanitari e le risorse sottratte ai privilegi fiscali destinate a potenziare le maggiori inefficienze del SSN
• riorientare i benefici fiscali oggi concessi a datori di lavoro/lavoratori come “welfare aziendale”: non più screening sostitutivi dell’offerta del SSN (né tanto meno in eccesso rispetto a quelli raccomandati, o irrazionali check-up), che chi volesse comunque attuare dovrebbe pagarsi. Indirizzare invece incentivi per “render facili le scelte salutari”: es. disponibilità di linee alimentari/cibi e bevande salutari in ristorazioni aziendali, distributori automatici, eventi aziendali; promuovere occasioni di attività fisica, es. locandine accanto agli ascensori che incoraggiano a fare le scale in alternativa, condizioni agevolate per frequentare palestre/piscine…; offerta sul posto di lavoro di programmi di counselling strutturato per la disassuefazione dal fumo e fornitura gratuita di farmaci efficaci nel favorire la cessazione; salette attrezzate con poltrona e fasciatoio per consentire l’allattamento materno…


4. Legge vaccini

Nella campagna elettorale alcune forze politiche hanno riproposto la contrarietà all’obbligo universale. La posizione della Rete Sostenibilità e Salute è stata espressa in alcuni documenti ( Link, scheda meningococco B). Prima dell’approvazione della legge, la RSS aveva proposto di entrare nel merito del PNPV e delle disposizioni, aprendo senza precipitazioni né pregiudiziali un dibattito in contesti scientifici cui partecipassero anche esperti senza relazioni finanziarie con produttori né condizionamenti di carriera (Link, Link). L’intento era di valutare nel merito per ciascuno dei vaccini in discussione la necessità dell’obbligo, e di considerare le più funzionali modalità di implementazione. La richiesta non è stata accolta, ma resta valida: è indubbio che le leggi in vigore vadano intanto applicate, ma riteniamo che queste si possano ancora discutere in base ad argomentazioni scientifiche, e all’occorrenza migliorare.

Azioni correttive:
• riaprire in sedi scientifiche un confronto costruttivo, basato sulle prove disponibili e che identifichi le aree grigie in cui una ricerca indipendente e di disegno valido dovrà fornire prove migliori
• rendere più efficiente la rete di farmacovigilanza, con l’obiettivo di arrivare al numero di segnalazioni di reazione avverse raggiunto dalla regione più virtuosa, e in aggiunta affiancare al sistema delle segnalazioni spontanee (farmacovigilanza passiva) un sistema di ricerca attiva degli eventi avversi su un campione rappresentativo di popolazione.

5. Finanziamento del SSN
Alcune forze politiche, in pratica tutti i sindacati medici e la maggior parte degli attori in Sanità chiedono di aumentare i finanziamenti per il SSN e per la Sanità in genere, ma di norma senza offrire concrete contropartite al Governo e all’intero Sistema Sociale. Alcuni propongono soglie di spesa pubblica, adeguamenti alla spesa pro-capite dei maggiori paesi europei, o a soglie di PIL da destinare alla Sanità.
La posizione della Rete Sostenibilità e Salute è un po’ diversa, anche perché le associazioni conoscono dall’interno le voragini di inappropriatezza e sprechi presenti in tante parti di un sistema sanitario, che coesistono con situazioni di indubbia sofferenza e di iniquità.
Si è visto, peraltro, che chi vive in aree geografiche dove la spesa sanitaria è più elevata ha più probabilità di ricevere cure inappropriate di chi vive dove il livello di spesa è minore. Per migliorare la qualità delle cure non basta quindi mettere a disposizione nuove risorse bisogna specificare anche come si intende utilizzarle (link).

Azioni correttive:
• dare certezza nel tempo al finanziamento della Sanità: non si può accettare la continua revisione (al ribasso) degli impegni complessivi di spesa, che rende impossibile ogni seria programmazione
• chi chiede risorse dovrebbe anzitutto dichiarare cosa s’impegna a offrire e documentare perché
la destinazione di risorse che richiede sarebbe migliore rispetto a impieghi alternativi
• non prevedere generici aumenti di finanziamento, che di per sé non danno garanzie del successivo buon impiego delle allocazioni. Le allocazioni dovrebbero invece essere specifiche, e seguire a pubblici dibattiti, con priorità e obiettivi compresi e condivisi da gran parte di una pubblica opinione che abbia accesso a informazioni più bilanciate e comparative, dovrebbero inoltre essere indicati in modo misurabile i risultati attesi, di cui i destinatari dei finanziamenti dovranno render conto alla pubblica opinione
• riprendiamo, con un’importante precisazione, una proposta del GIMBE: rimodulare i LEA, per garantire a tutti servizi e prestazioni sanitarie di alto value (cioè: ritorni in termini di salute delle risorse investite in sanità), alla luce delle prove scientifiche disponibili; destinare quelle di basso value alla spesa privata, ma senza benefici fiscali, e con chiara comunicazione che non sono incluse nei LEA per la complessiva probabilità che i cittadini ricevano più svantaggi che vantaggi da tali servizi e prestazioni. Impedire infine l’erogazione di prestazioni di value negativo. Investire in una efficace informazione ai cittadini, sul fatto che esami e trattamenti non necessari oltre a essere uno spreco possono essere dannosi e introducendo parametri di valutazione e di finanziamento basati su appropriatezza ed esiti clinici
• prevedere comunque un importante finanziamento per la ricerca sanitaria indipendente da interessi commerciali, con priorità a ricerche che valutino:
– efficacia, sicurezza e costo-efficacia comparative delle tecnologie sanitarie (farmaci, strumenti
diagnostici, dispositivi sanitari, modelli organizzativi…) in uso e di quelle che si chiede di introdurre
– i modi più efficaci di implementare comportamenti di provato altissimo rendimento in termini di salute, come allattamento al seno, astensione dal fumo, uso modico di bevande alcoliche, modelli di alimentazione salutari, attività/esercizio fisico, mantenere un peso corporeo salutare, evitare comportamenti a rischio, risparmio energetico e tutela dell’ambiente, contrasto al consumismo sanitario, deprescrizione di terapie non/non più necessarie…

• per la non autosufficienza andrebbero previste risorse regionali o comunali per la prevenzione sociale rivolta ai pazienti fragili, con implementazione del welfare di prossimità/comunità anche con infermieri di comunità che organizzino le reti di assistenza (in vari stati le comunità locali si autofinanziano per questo).


6. Ticket sanitari

Alcune forze politiche e sociali chiedono l’abolizione dei ticket. In linea di principio condividiamo la prospettiva, ma riteniamo che per poterla attuare senza pesanti ricadute negative sia prima necessaria una riforma del modello di remunerazione e in generale del sistema premiante dei medici, che allinei fortemente le loro convenienze alla salute e all’etica ippocratica, minimizzando il peso relativo di condizionamenti di altra natura.
Siamo invece d’accordo sull’abolizione subito del cosiddetto superticket, che rende in molti casi più conveniente il ricorso diretto al privato. Dal punto di vista di quest’ultimo, la misura è conveniente. Dal punto di vista del SSN sarebbe razionale (benché eticamente discutibile) solo se portasse un effettivo sollievo alla spesa sanitaria pubblica; ma ciò presupporrebbe una fissità del “bisogno sanitario”: solo in tal caso la quota soddisfatta dal privato, pagato privatamente dai cittadini, alleggerirebbe il carico del SSN. In realtà avviene l’opposto, perché il bisogno sanitario non è rigido, ma in ampia misura indotto/inducibile: le strutture private che acquisiscono pazienti/clienti aumentano l’induzione per conquistarli anche nel futuro, senza contare il fatto che le ricadute in termini di ulteriori accertamenti e costose terapie conseguenti ad accertamenti “da approfondire” eseguiti nel privato spesso ritornano comunque a carico del SSN (NB: la stessa azione di induzione di prestazioni, oltre che di mascheramento degli oneri reali sostenuti, è svolta dai Fondi Sanitari).

Azioni correttive:

• abolire il superticket
• rilancio della proposta strategica avanzata nella scheda Eccessi diagnostici e terapeutici: sperimentare modelli di remunerazione differenti da quelli in uso, che allineino alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità, a partire dai medici e dalle organizzazioni in cui essi operano.

7. Determinanti ambientali, economici e sociali della salute
Non vi è dubbio che l’ambiente (aria, acqua, terreni, clima, ambienti domestici e di lavoro, spazi urbani, distribuzione dei servizi commerciali, etc) influenzi la salute e che molte attività dei sistemi sanitari influenzino a loro volta l’ambiente, spesso in modo negativo. A riguardo, si sottolinea come la rivista “The Lancet” definisca i cambiamenti climatici la maggior minaccia per la salute del 21° secolo.
Non vi è dubbio nemmeno sull’importanza dei determinanti economici e sociali per la salute. Si stima che solo un terzo circa degli effetti sulla salute siano imputabili ai sistemi e ai servizi sanitari; i rimanenti due terzi sono attribuibili ai determinanti ambientali, economici e sociali. Inoltre, questi determinanti sono spesso associati alle diseguaglianze di salute all’interno di una popolazione e, quando non sono affrontati, caratterizzano come iniquo il sistema, compreso il sistema sanitario.
Qualsiasi programma di governo per la salute, nazionale e locale che sia, non può quindi prescindere dall’agire sui determinanti ambientali, economici e sociali, pena il persistere delle iniquità. Tale responsabilità, ovviamente, non ricade solo sul sistema sanitario e richiede la collaborazione degli altri settori e ministeri implicati. La RSS non può quindi esimersi dal proporre azioni anche su questi determinanti.

Azioni correttive:
• applicare pienamente la strategia per “la salute in tutte le politiche” (Link)
• rivedere tutti i sistemi d’informazione sulla salute, nazionali, regionali e locali, con una “ lente di equità” (genere, reddito, classe sociale, educazione, provenienza, lavoro, migrazione, etc), che permetta di rilevare periodicamente le diseguaglianze associate ai determinanti ambientali, economici e sociali e di modificare le politiche relative per porvi rimedio ( vedi il rapporto “L’Italia per l’equità della salute” prodotto da Inmp, Istituto superiore di sanità, Agenas e Aifa e coordinato da Giuseppe Costa; Link)
• affrontare, per migliorarle, le condizioni materiali, sociali, educative e culturali associate a svantaggi di salute e a rischi per la salute, oltre che a limitazioni di accesso ai servizi di salute, agendo, tra l’altro, sulla pianificazione territoriale, sulle politiche salariali e fiscali, e sulla legislazione riguardante i diritti umani (Link)
• fare in modo che il sistema sanitario contribuisca a ridurre l’impronta ecologica delle attività umane, applicando, per esempio, i principi per un climate-friendly hospital (Link) e agendo insieme agli altri ministeri (energia, agricoltura, trasporti, etc.) per ridurre l’inquinamento e le emissioni complessive di gas serra (link).

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APPELLO DELLA RETE SOSTENIBILITÀ E SALUTE: I Fondi Sanitari “integrativi” e sostitutivi minacciano la salute del Servizio Sanitario Nazionale

APPELLO DELLA RETE SOSTENIBILITÀ E SALUTE

I Fondi Sanitari “integrativi” e sostitutivi minacciano
la salute del Servizio Sanitario Nazionale

C’è accordo generale nell’auspicare un Servizio Sanitario Nazionale (SSN) efficiente, che riesca a garantire cure efficaci per tutti in tempi rapidi e medici interessati e attenti alla nostra salute.
Tuttavia i tagli alla spesa pubblica avviati negli ultimi decenni e aumentati a seguito della crisi economica stanno incidendo fortemente sulle scelte di politica sanitaria e sul finanziamento del SSN sottraendo risorse importanti per lo stato di salute sia del SSN che dei cittadini di cui dovrebbe tutelare il diritto alla salute.

Negli ultimi anni inoltre, sull’onda di un trend internazionale intensificatosi in seguito alla crisi, accanto al SSN si è assistito all’emergere di un “servizio sanitario privato” in grado di erogare servizi e prestazioni fruite da una crescente quota di cittadini “assicurati”, che oggi si stima arrivino a 14 milioni.

Questo “servizio sanitario privato” comprende un variegato settore non profit, costituito da fondi sanitari, casse mutue e società di mutuo soccorso, previdenze sanitarie garantite dai datori di lavoro; e il settore for profit delle assicurazioni sanitarie commerciali. La logica in apparenza è semplice: dove non arriva il SSN, in seguito ai tagli progressivi, si crede possa arrivare tale servizio privato, integrando eventuali mancanze del SSN, fornendo uno strumento per la sua sostenibilità e costituendo un nuovo “pilastro” nella tutela della salute dei cittadini.

Su questa scia, di fronte all’arretramento del SSN, le organizzazioni e i cittadini che ne hanno la possibilità assicurano se stessi e le proprie famiglie, senza essere consapevoli che questo “servizio sanitario privato” rappresenta una delle maggiori minacce attuali per il nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Le casse dello Stato infatti finanziano (tramite incentivi, detrazioni fiscali e oneri deducibili) la crescita di questo “servizio sanitario privato” a scapito del buon funzionamento del SSN. Per cui non solo si sottraggono risorse preziose al principale pilastro a reale tutela della salute di tutti i cittadini, il SSN; ma le fasce di popolazione più avvantaggiate dal punto di vista socioeconomico e da quello di salute che accedono a questo nuovo “pilastro” sanitario, grazie ai privilegi fiscali scaricano parte dei costi su chi non può accedervi e non ne usufruisce, pur versando in condizioni di salute in media peggiori.

Inoltre, al contrario di quanto la legge istitutiva intendeva evitare, più che integrare l’offerta del SSN verso bisogni di salute dei cittadini, questo servizio sanitario privato tende a sostituirvisi erogando, duplicandole, prestazioni nella maggior parte dei casi già disponibili.

Ma i fondi sanitari, casse mutue, previdenze sanitarie garantite dai datori di lavoro e assicurazioni sanitarie commerciali peggiorano la sostenibilità del SSN anche per altri motivi.

Il primo riguarda l'(in)efficienza: gestire milioni di transazioni connesse a questo servizio sanitario privato è molto dispendioso per i professionisti sanitari e le amministrazioni pubbliche, che devono sacrificare parte delle proprie risorse, anche di tempo, per negoziare, stipulare e rinnovare i contratti, documentare le prestazioni eseguite, tenere conto dei diversi regolamenti, eseguire i controlli delle centinaia di fondi che costituiscono questo servizio sanitario privato.

Un’ulteriore e più subdola minaccia riguarda il modo con cui i cittadini si relazionano con la propria salute e con le prestazioni sanitarie. Tali servizi sanitari privati, per sopravvivere, hanno bisogno di vendere il maggior numero possibile di prestazioni. Per garantire la propria sopravvivenza e sviluppo, inducono i cittadini a consumare un numero di prestazioni che permetta loro di avere ricavi sufficienti. C’è però spesso molta differenza tra il numero di prestazioni di cui necessitano tali servizi sanitari privati per sopravvivere e svilupparsi e ciò di cui i cittadini hanno davvero bisogno per una buona salute. Questi servizi sanitari privati finiscono così per aumentare il bisogno dei cittadini di consumare prestazioni anche non necessarie per la salute (quando non dannose), ma fondamentali per il mantenimento degli utili. All’aumento dell’offerta di prestazioni anche non necessarie fa così seguito un aumento della domanda.

Questo “secondo pilastro” è caldeggiato con l’intento dichiarato di ridurre le spesa sanitaria pubblica. Ma si può invece osservare che i paesi dotati di “sistemi assicurativi” (anche non profit, di tipo mutualistico) molto sviluppati, pur non avendo affatto migliori esiti di salute, hanno sia la spesa sanitaria totale, sia quella pubblica in media maggiori rispetto ai paesi in cui la presenza di fondi sanitari e assicurazioni commerciali è tuttora inferiore, come accade nei paesi con un SSN. Per l’aumento di transazioni amministrative improduttive e l’induzione di consumi sanitari anche futili, dove è più forte la componente privata del Servizio Sanitario la spesa sanitaria totale è maggiore (sia in termini percentuali sul PIL che come spesa totale). Ma è maggiore anche la spesa sanitaria pubblica, in netto contrasto con l’obiettivo dichiarato di ridurla, ed è persino maggiore la spesa privata complessiva (se non si considera solo quella pagata in modo diretto dai cittadini, ma le si somma la spesa privata intermediata da fondi sanitari e assicurazioni).

Non si dimentichi, infine, che il SSN italiano è nato anche perché le mutue erano andate in fallimento e sono state liquidate.

In considerazione della minaccia rappresentata per il SSN da tale sanità sedicente “integrativa”, la Rete Sostenibilità e Salute chiede agli enti pubblici, ai sindacati, ai cittadini, ai partiti politici di invertire la rotta, prima che l’attuale politica finanziaria e sanitaria determini la completa insostenibilità per il SSN e che molti cittadini siano esposti a un eccesso di prestazioni inutili e persino iatrogene, mentre tanti altri si trovino nell’impossibilità di potersi curare.

Pur riconoscendo i benefici che potrebbero derivare da servizi sanitari privati che si limitassero a offrire, a chi è libero di associarsi, prestazioni di efficacia provata e solo integrative all’attuale offerta del SSN, la Rete Sostenibilità e Salute chiede che cessino i privilegi fiscali destinati ai fondi sanitari, che alcuni vorrebbero estendere anche alle assicurazioni.

Le risorse derivanti dalla cessazione di tali privilegi fiscali sarebbero meglio destinate al potenziamento degli aspetti lamentati dai cittadini come inefficienze del SSN, a partire dalla riduzione delle liste di attesa per le prestazioni di efficacia provata, e dall’erogazione di assistenza domiciliare e cure odontoiatriche.

Bologna, 28 Ottobre 2017
Rete Sostenibilità e Salute

Associazione Dedalo 97
Associazione Frantz Fanon
Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia
Associazione per la Decrescita
Associazione per la Medicina Centrata sulla Persona ONLUS-Ente Morale
Associazione Scientifica Andria
Centro Salute Internazionale-Università di Bologna
GDL Diritti Umani Psicologi del Piemonte
Federspecializzandi
Fondazione Allineare Sanità e Salute
Giù le Mani dai Bambini ONLUS
Italia che Cambia
Medicina Democratica ONLUS
Movimento per la Decrescita Felice
No Grazie Pago Io
Osservatorio e Metodi per la Salute, Università di Milano-Bicocca
People’s Health Movement
Psichiatria Democratica
Rete Arte e Medicina
Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina
Segretariato Italiano Studenti in Medicina, SISM
Società Italiana Medicina Psicosomatica
Slow Food Italia
Slow Medicine
Vivere sostenibile

PRIMI FIRMATARI

– Prof. Ivan Cavicchi – Docente presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Tor Vergata di Roma

– Dr.ssa Nicoletta Dentico – direttrice di Health lnnovation in Practice (HIP)

– Aldo Gazzetti – Forum per il Diritto alla Salute Lombardia

– Prof. Elena Granaglia – Professore ordinario di Scienza delle Finanze (SECS/P03) presso la Facoltà/il Dipartimento di Giurisprudenza di Roma3

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– Email: rete@sostenibilitaesalute.org

– Sito: www.sostenibilitaesalute.org

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Forum Internazionale per il diritto alla salute e l’accesso universale alle cure (4 e 5 novembre a Milano)

Il 5-6-novembre si riunirà a Milano il G7 sulla salute. I potenti della terra discuteranno su come trarre ulteriore profitto dalla nostra salute e dalla devastazione del pianeta.


FORUM INTERNAZIONALE PER IL DIRITTO ALLA SALUTE E L’ACCESSO ALLE CURE


PROGRAMMA
SABATO 4 NOVEMBRE 2017
Spazio “BASE” via Bergognone 34, Milano
• h. 9.00 APERTURA DEI LAVORI
Basilio Rizzo, gruppo consiliare Milano in Comune
• h 9,30 RELAZIONE INTRODUTTIVA
Vittorio Agnoletto medico, docente universitario, comitato “Salute senza padroni e senza confini”
• h 10,00 -11,15 PRIMA SESSIONE Disuguaglianze sociali e povertà come cause di malattia
Coordinatore sessione: Piergiorgio Duca, medico, Università di Milano
Relatori:
Franco Cavalli, oncologo, Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (IOSI), già Presidente Unione Internazionale contro il Cancro (UICC)
Matthew T Roberts, European Coordinating Committee of Universities Allied for Essential Medicines (UAEM), PHM (People’s Health Movement)
• h 11,15 -12,30 SECONDA SESSIONE L’accesso alle terapie, i brevetti e gli accordi Trips
Coordinatore sessione: Gavino Maciocco, medico, Università di Firenze, direttore di
saluteintemazionale, esperto in salute globale
Relatori:
Gianni Tognoni, medico, Istituto Mario Negri, Milano
Sarojini Nadimpally, Executive Director, Sama Resource Group for Women and Health -Steering Committee. Member of PHM
• h 12,30 – 13,30 PAUSA PRANZO
• h 13,30 -15,00 LAVORI DI GRUPPO
GRUPPO 1: Disuguaglianze sociali e povertà come cause di malattia
Coordinatore del gruppo: Pierfranco Olivani. medico, già presidente del Naga, Milano
GRUPPO 2: L’accesso alle terapie e gli accordi Trips
Coordinatore del gruppo: Fulvio Aurora, Medicina Democratica, responsabile nazionale vertenze. Milano
GRUPPO 3: La privatizzazione dell’assistenza sanitaria
Coordinatrice del gruppo: Chiara Bodini, medico, PHM Europe
GRUPPO 4:I cambiamenti climatici e le ricadute sulla salute, la difesa dell’acqua e della terra come beni comuni
Coordinatrice del gruppo: Ilaria Sesana, giornalista Altraeconomia
• h 15,00 – 15,30 SINTESI DEI GRUPPI DI LAVORO Coordina: Alessandro Braga, “37e2” Radio Popolare
Interventi dei coordinatori dei gruppi di lavoro
• h 15,30 – 16,45 TERZA SESSIONE
La privatizzazione dell’assistenza sanitaria
Coordinatrice sessione: Nicoletta Dentico, Coordinatrice della coalizione Democratising Global Health (DGH)
Relatori:
Zeynep Varol, Medico, Turkish Academics for Peace, PHM
Yves Hellendorff, Segretario nazionale del Secteur Non Marchand de la CNE (Santè-social-culture)
Jean Vignes, Segretario generale della Federation SUD Santè Sociaux
Louise O’Reilly, Relatore sulla salute, Parliament, Sinn Féin -1reland
• h 16,45 – 18,00 QUARTA SESSIONE
I cambiamenti climatici e le ricadute sulla salute, la difesa dell’acqua e della terra come beni comuni
Coordinatore sessione: Gianni Tamino, biologo, già professore Università di Padova
Relatori:
Emilio Molinari, Contratto mondiale dell’acqua, Milano
Estefania Torres Martinez, Europarlamentare GUE-NGL, Commissione Ambiente, Podemos – Spagna
• h 18,00- 18,30 CONCLUSIONI
Estefania Torres Martinez, MEP GUE-NGL , Commissione Ambiente Lettura della dichiarazione finale: “Salute senza padroni e senza confini”


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DOMENICA 5 NOVEMBRE 2017
h. 9 -17 c/o ” Residence AldoDice26x1″ via Oglio 8, Milano
Incontro nazionale dei movimenti e delle associazioni impegnati nella difesa della salute.


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Appello per l’adesione al Forum Internazionale
per il diritto alla salute e l’accesso universale alle cure (4 e 5 novembre a Milano)

Il 5 e il 6 novembre 2017 si svolgerà a Milano l’incontro dei ministri della salute del G7, ultima tappa di una serie di riunioni ministeriali che in questi mesi hanno visto le rappresentanze dei potenti della terra discutere su tematiche come l’ambiente, i trasporti, l’industria, la scienza, il lavoro, l’agricoltura, il cibo.

Anche se l’agenda dell’incontro non è stata ancora resa nota, sembra che i principali temi al centro del dibattito saranno le ricadute sulla salute dei cambiamenti climatici e le politiche sui farmaci.

L’11% della popolazione mondiale ha problemi di alimentazione, soprattutto in zone coinvolte da conflitti e da situazioni ambientali disperate. Negli ultimi decenni l’aumento delle concentrazioni di carbonio, conseguenza della deforestazione e della combustione di carbone, petrolio e gas, ha provocato gravissime conseguenze come il surriscaldamento del globo e pericolose alterazioni all’ecosistema con un susseguirsi di eventi climatici estremi, il cui impatto sulla salute è di proporzioni disastrose. Si stima che, a livello globale, nel 2000 si siano verificati circa 150.000 morti a causa del cambiamento climatico. In assenza di cambiamenti decisivi nelle politiche ambientali l’OMS prevede che entro il 2040 si raggiungeranno i 250.000 morti all’anno.

La desertificazione di vaste aree, la privatizzazione e il dirottamento di risorse idriche a beneficio del profitto delle multinazionali privano dell’accesso all’acqua intere popolazioni. Quasi 700 milioni di persone al mondo, secondo l’OMS e l’UNICEF, non possono usufruire di acqua pulita. La disuguaglianza nella disponibilità e nel consumo di acqua tra paesi ricchi e paesi poveri è enorme e sta continuamente aumentando.

L’accesso ai farmaci è determinato dalle logiche di mercato imposte dalle multinazionali che governano il settore e non certo da priorità decise in base a obiettivi di salute pubblica. Mentre viene incentivato il consumismo di prodotti inutili, è ostacolata la diffusione dei più economici farmaci equivalenti e a milioni di malate e malati è negato il diritto di assumere i farmaci necessari perché troppo costosi. In questo quadro va sottolineato il ruolo del capitale finanziario che spinge l’acceleratore sulla commercializzazione della salute a danno di tutte le donne e gli uomini, soprattutto di quelli più poveri. Il prezzo dei farmaci innovativi è in continua ascesa, in quanto le aziende titolari dei brevetti stabiliscono in regime di monopolio prezzi non giustificati dai costi di produzione. Questa situazione è destinata a peggiorare ulteriormente se gli accordi commerciali internazionali allungheranno la durata
dei brevetti, già garantiti per 20 anni dagli accordi TRIPs e porranno ulteriori vincoli al potere già debole degli stati di regolare il mercato.

I governi della maggior parte dei paesi, anche di quelli che si sono dotati di un servizio sanitario nazionale, da anni riducono le risorse assegnate alla tutela della salute nei loro bilanci, perseguono politiche di privatizzazione dei servizi e di riduzione dell’accesso universale e gratuito alle cure.

In tutte le regioni sono attivi processi di privatizzazione della sanità. In Lombardia ad es. è in atto uno dei più feroci tentativi di privatizzazione dei servizi sanitari che raggiunge l’apice con la proposta di sostituire, per 3.350.000 concittadine e concittadini affetti da una patologia cronica, il medico di Medicina Generale, con un “gestore” rappresentato spesso da società private finalizzate al profitto.

Questi elementi, presi nel loro insieme, configurano un vero attacco alla salute delle popolazioni di cui le politiche neoliberiste, portate avanti dai potenti della terra rappresentati nel G7, sono la causa determinante. Difendere il diritto alla salute, il libero accesso alle cure e la conservazione del territorio significa contrapporsi in modo chiaro e deciso a queste politiche, a questi trattati, allo strapotere delle multinazionali, assumendo senza ambiguità una posizione di contrasto nei confronti di chi è parte integrante di questo sistema economico.

La soluzione al problema non sta, come hanno tentato di farci credere anche qui in Italia, nell’aumentare di qualche migliaia il numero di malate e malati che possono accedere a terapie specifiche, mentre diverse migliaia di altre cittadine e cittadini ne restano esclusi. Garantire la salute per tutte e tutti significa anche mettere in discussione il ruolo di BIG PHARMA e la complicità delle politiche che ne tutelano, a tutti i livelli, gli interessi.

Per questo il GUE, gruppo parlamentare “Sinistra Unitaria Europea/Sinistra Verde Nordica” in collaborazione col gruppo consiliare “Milano in Comune” e con il Comitato “Salute senza padroni e senza confini”, costituitosi in questa occasione attraverso l’adesione di decine di realtà collettive, chiamano a raccolta associazioni e movimenti operanti nel settore dell’ambiente e del diritto alla salute per organizzare un Forum internazionale per diritto alla salute e l’accesso universale alle cure sabato 4 novembre a Milano presso BASE MILANO, in via Bergognone 34 (MM2 Porta Genova – MM Sant’Agostino) in concomitanza con la riunione dei ministri della salute del G7 e in contrapposizione all’ipocrisia dei partecipanti a questa riunione che anziché proporre soluzioni al bisogno di salute delle popolazioni, confermerà le politiche liberiste che sono la causa reale dello sfruttamento di donne e uomini e del territorio.

L’obiettivo è quello di realizzare due giornate di riflessioni e confronti non solo per denunciare l’attacco durissimo condotto alle condizioni di salute degli esseri umani e del nostro pianeta da parte di chi è al vertice della politica, dell’economia e della finanza mondiale, ma anche per mostrare quali sono le reali priorità nel campo della tutela della salute, indicare le scelte da compiere, mostrare le buone pratiche sperimentate sui territori e organizzare un’agenda globale di lotta con obiettivi precisi contro la privatizzazione della sanità.

In questo contesto non si può prescindere dall’enorme sviluppo della produzione di armi e dalle guerre in corso, che hanno, come prima conseguenza, la diffusione in tutto il globo di malattie e morte, ingiustizie e miseria, povertà e migrazioni di massa.

Il 4 Novembre si terrà un Forum con la presenza di esperte, esperti, attiviste e attivisti provenienti da tutto il mondo che, intrecciando le loro comunicazioni con le testimonianze provenienti dai territori, affronteranno, tra gli altri, i seguenti temi:
-­‐la disuguaglianza sociale e la povertà come determinanti di malattie
-­‐l’accesso ai farmaci e alle cure
-­‐la privatizzazione dei servizi sanitari
-­‐le cause, le conseguenze e le responsabilità dei cambiamenti climatici, la difesa dell’acqua e della terra come beni comuni

Il 5 novembre è previsto, sempre a Milano, un incontro nazionale tra le reti, le organizzazioni e i movimenti attivi sui diversi temi della tutela della salute e dei cambiamenti climatici operanti in Italia.
L’incontro si svolgerà c/o il “Residence sociale Aldo dice 26×1”in via Oglio 8 (MM3 Brenta)

Tutte le realtà interessate a partecipare a tale incontro e ad aderire al Comitato “Salute senza padroni e senza confini” ,sottoscrivendo questo appello, possono contattarci all’indirizzo e mail dirittoallasalute2017@gmail.com
Il presente appello può essere inoltre visionato collegandosi alla pagina evento facebook Forum diritto alla salute e accesso universale alle cure e alla pagina facebook di Milano in Comune.
Entrambe le pagine raccoglieranno gli aggiornamenti dell’iniziativa.

Rivolgiamo un appello ai movimenti, alle associazioni, alle organizzazioni non governative, alle/ai rappresentanti delle/dei lavoratrici/lavoratori, alle realtà di base della società civile e alle forze politiche che si riconoscono nella lotta per affermare il diritto alla salute affinché aderiscano al Forum internazionale, partecipandovi attivamente, e diffondendone la notizia attraverso tutti i canali di comunicazione a loro accessibili.

GUE, gruppo parlamentare “Sinistra Unitaria Europea/Sinistra Verde Nordica”
Milano in Comune, Gruppo consiliare al Comune di Milano
Comitato “Salute senza padroni e senza confini”

prime adesioni:
Medicina Democratica, movimento di lotta per la salute; 37,2″, la trasmissione di Radio Popolare sulla salute; AIEA Associazione Italiana Esposti Amianto; Rete per il diritto alla salute di Milano e Lombardia; Forum Diritto alla Salute; NAGA; Comitato per l’acqua pubblica; Il sindacato è un’altra cosa-­opposizione CGIL; CONUP-­ coordinamento nazionale unitario pensionati di oggi e di domani; Comitato Nascere a Latisana; A. I. U. T. O. Associazione Italiana Umanitaria Tutela Ospedali; C. N. S. Comitato Nazionale Sanità

Milano, 5 ottobre 2017

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Vaccini: una discussione oltre le ideologie – La posizione della Rete Sostenibilità e Salute

vaccinifotoNella nostra società ci troviamo oggi di fronte a una vera battaglia sul tema delle vaccinazioni, in un contesto ideologizzato in cui sembra impossibile rimanere estranei agli schieramenti del tutto a favore o tutto contro “i vaccini” (“pro-vax” vs “no-vax”). Questo tema, che negli ultimi mesi è stato strumentalizzato anche in ambito politico, è diventato così delicato che anche chi tenta di esprimersi in maniera non ideologica o strumentale e con riferimento a prove scientifiche può purtroppo venire posizionato da una parte o dall’altra della barricata e posto sul banco degli accusati.

La Rete Sostenibilità e Salute, che al suo interno raccoglie oltre 25 associazioni (composte da medici, operatori sanitari e cittadini) che si occupano di salute da molto tempo, ritiene che per affrontare un tema complesso come quello dei vaccini sia necessario uscire dalla sfera ideologica e avviare una seria riflessione collettiva a partire dalle prove scientifiche disponibili e senza forzature. Di seguito presentiamo alcune considerazioni generali e un primo caso di concreta esemplificazione.

1. Da un punto di vista scientifico si dovrebbe evitare di proclamare verità “assolute, incontrovertibili e definitive” (ciò vale anche per scienze dure come la fisica). Da una prospettiva epistemologica è infatti considerato scientifico, a differenza degli enunciati della fede, proprio solo ciò che in linea di principio è “falsificabile” (principio di falsificazione di Popper). In questa prospettiva un serio dibattito scientifico su qualsiasi tema, incluso quello dei vaccini, non solo è lecito ma è parte del processo dialettico di costruzione e ridefinizione della conoscenza scientifica.

2. Pur con l’ovvia adesione al concetto di “vaccinazione”, riteniamo tuttavia che non abbia senso discutere di “vaccini”, come qualcosa da “prendere o lasciare” in blocco. Ogni vaccino ha un peculiare profilo di efficacia, effetti collaterali, costi e va dunque valutato in modo specifico. In un dibattito scientifico non si potrebbe né asserire che tutti i vaccini esistenti abbiano prove altrettanto solide di efficacia, sicurezza e favorevole rapporto rischi e costi/benefici, né tanto meno il contrario. Dovrebbe invece essere possibile esprimersi su ogni singolo vaccino e su ogni strategia vaccinale, come si fa per farmaci differenti, sia pure accomunati da meccanismi d’azione simili.

3. È assodato che molti vaccini hanno rappresentato per la salute dell’Umanità un passo avanti enorme. Sono presenti contestualmente:

A) molti vaccini con forti/fortissime prove di effetti positivi a livello individuale e/o di comunità di gran lunga superiori ai possibili effetti negativi e con profilo di costo- efficacia molto favorevole
B) alcuni vaccini, o alcune strategie di implementazione, con importanti segnali di inappropriatezza se proposti a tutta la popolazione o in alcuni gruppi. Ci limiteremo a un solo esempio concreto (Scheda con allegati su vaccino antimeningococco B), perché vorremmo che in questa fase il dibattito scientifico potesse svolgersi in contesti scientifici appropriati, senza censure né sanzioni. Ciò eviterebbe sia strumentalizzazioni mediatiche che stanno compromettendo un suo civile svolgimento, sia di diffondere senza necessità nella popolazione dubbi che in sede scientifica possono trovare risposte esaurienti e, auspichiamo, consensuali.
C) anche vaccini collocabili in specifiche “aree grigie” meritevoli di ulteriori indagini, in cui le prove scientifiche a disposizione non permettono di raggiungere conclusioni solide.

Nei casi rientranti nel punto A riteniamo fondamentale promuovere la vaccinazione, in quelli del gruppo B chiediamo di poter ridiscutere con argomentazioni scientifiche le strategie d’offerta del Piano Nazionale Vaccini/PNV. Anche nei casi di rilevante incertezza (gruppo C), pensiamo andrebbe fatta salva la possibilità di ciascuno di accedere alle relative vaccinazioni, a condizioni controllate dalla Sanità pubblica, come messo in atto con merito da più Regioni. Purché sia assicurato a chi chiede di effettuarle un consenso davvero informato, sui gradi di incertezza e sulla reale entità non solo dei benefici attesi, ma anche delle reazioni avverse rilevate negli studi registrativi randomizzati controllati e dalla farmacovigilanza attiva.

Nel nostro ordinamento il consenso informato a qualunque trattamento sanitario è il fondamento della liceità dell’attività sanitaria, e rappresenta un “valore finale” (valore in sé, di rango sovraordinato) indipendente dall’esito stesso dell’atto sanitario.

Vorremmo anche portare all’attenzione scientifica alcune “aree grigie” cruciali per la salute e la sicurezza della comunità e per la sostenibilità del nostro SSN, che meriterebbero di essere chiarite attraverso ricerche realizzate con supporto istituzionale, indipendenti da sponsor commerciali e con ricercatori senza conflitti di interesse.

4. In un’ottica sistemica e di medicina centrata sulla persona non è opportuno riferirsi solo alla popolazione generale, ma è necessario ragionare su specifici gruppi di popolazione. Vi sono, infatti, alcuni vaccini che hanno mostrato in studi randomizzati su esiti clinici maggiori prove convincenti di appropriatezza per alcuni gruppi di persone (es. il vaccino antinfluenzale negli anziani cardiopatici: Udell JA et al. JAMA. 2013;310:1711-20; Donzelli A e Battaggia A. Ricerca & Pratica 2014;30:1-12), o che potrebbero essere inappropriati in alcuni specifici gruppi (es. donne nel primo trimestre di gravidanza: Zerbo O et al. JAMA Pediatr 2017;171:1711-20 e Comment).

In relazione a quanto sopra, la Rete Sostenibilità e Salute ritiene urgente:

avviare un serio dibattito all’interno della comunità scientifica sul tema dei vaccini, che consenta di superare contrapposizioni ideologiche e di presentare alla popolazione informazioni complete basate sulle migliori prove disponibili. Per ristabilire una relazione di fiducia tra comunità scientifica e cittadini è anche necessario che le informazioni fornitesiano indipendenti da interessi commerciali.

Siamo convinti che si possa promuovere la salute, così come un’offerta vaccinale con altissima adesione, solo se la cittadinanza sarà informata in modo credibile e adeguato, e sarà attiva e consapevole.

In coerenza, riteniamo opportuno che il “board” per una legge nazionale intesa a rendere obbligatorie le vaccinazioni per iscriversi a scuola, attivato dall’Onorevole Gelli (http://bit.ly/2pWmAL4) con le maggiori Società scientifiche che si occupano di vaccini e il Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità, includa anche esperti indipendenti dalle Società scientifiche, liberi da potenziali conflitti di interesse, per affrontare nel contesto appropriato alcuni temi scientifici controversi.

Un’accelerazione su una legge nazionale che estenda l’obbligo a gran parte delle vaccinazioni incluse nel PNV sarebbe una forzatura se soffoca il confronto scientifico e gli indispensabili contributi che ne possono derivare. Ad eccezione della profilassi antimorbillo, per cui ha basi scientifiche puntare al 95% della copertura, per altri vaccini non si vedono al momento condizioni di emergenza né di urgenza tali da giustificare l’adozione di provvedimenti coercitivi. La copertura necessaria è infatti inferiore al 95% per altri vaccini (e ovviamente irrilevante per l’antitetanica), come si può verificare da documenti dell’Istituto Superiore di Sanità – All. A e Andre FE et al, Bulletin of the WHO 2008;86:140-6.

Come RSS è stato avviato un gruppo di lavoro interdisciplinare per confrontarci in merito a importanti punti controversi, su cui non va impedito il dibattito della comunità scientifica.

Ne esemplifichiamo alcuni:

1) vaccini o aspetti connessi a singole vaccinazioni che si trovano tuttora nella sopracitata “zona grigia”, meritevoli di ulteriore ricerca prima di considerarli oggetto di forte raccomandazione

2) iniziative per migliorare il sistema di sorveglianza post marketing per i farmaci in generale e i vaccini in particolare (partendo da esempi come quelli della Regione Veneto, che ha tassi di segnalazione di reazioni avverse 25-28 volte maggiori di quelli della media delle altre Regioni – v. http://bit.ly/2rf7V1Z pag. 21)

3) durata dell’immunità. Non tutti i vaccini proteggono “a vita”, per non pochi la protezione è solo di alcuni anni come ammette il PNV, che chiede ad es.:

– una rivaccinazione annuale antinfluenzale per tutti dai 50 anni

– richiami ravvicinati fino a 18 anni per vaccini anti difterite, tetano, pertosse e poliomielite, poi rivaccinazioni decennali universali per le prime tre.

– o come il documento congiunto SIF, SItI, SIP, FIMMG, FIMP, che auspica già una rivaccinazione antipertosse ogni cinque anni per gli operatori sanitari a contatto con il neonato, perché “dati recenti indicano che alcuni soggetti possono essere ritornati allo stato di suscettibilità dopo alcuni anni”.

L’implicazione è che i bambini sono già circondati da soggetti esposti ad es. alla pertosse, a partire da chi li accompagna/preleva dalla scuola.

Ciò implica che alcune strategie di implementazione andrebbero ripensate in un’ottica di lungo periodo, per evitare che per alcune malattie si sposti solo l’età di trasmissione, con rischi potenzialmente più seri per anziani e malati cronici.

4) collocare i vaccini nel più ampio contesto delle politiche di prevenzione. Dato che, a livello sistemico, le malattie infettive si manifestano per l’interazione tra un agente infettante, un ospite (e le sue difese) e un ambiente, la prevenzione dovrebbe intervenire sulle tre componenti. In quest’ottica bisognerebbe darsi priorità sia tra le vaccinazioni, sia nell’insieme degli interventi preventivi: non si possono usare “tutti i vaccini disponibili” e trascurare ad es. gli interventi sugli stili di vita con grande e documentata efficacia nel ridurre sia morbosità e mortalità per malattie infettive, sia malattie croniche e mortalità generale.

5) Non ci risultano prove comparative che la coercizione ottenga risultati migliori di altre misure di informazione credibile e ricerca del consenso e responsabilizzazione sociale [in Italia il Veneto ha tassi di copertura molto soddisfacenti (Bollettino SItI Campania 17-5-17), pur avendo sospeso l’obbligo dal 2008, fatta salva un’immediata reintroduzione in caso di necessità]. Una revisione sistematica (Ames HMR et al. Cochrane review 2017 http://bit.ly/2q6klcq) conclude che i genitori vogliono informazioni bilanciate su benefici e rischi, imparziali, chiare e specifiche per specifiche esigenze informative (gli esitanti desiderano più informazione).

Prima di generalizzare ed estendere misure obbligatorie, generando uno stato di allarme collettivo, sarebbe opportuno (e corretta applicazione di un metodo scientifico) valutare i risultati comparativi tra Regioni che hanno o no vincolato la frequenza scolastica all’esecuzione di vaccinazioni, fatta salva la possibilità di considerare la reintroduzione dell’obbligo in realtà locali dove il monitoraggio mostrasse discesa dei tassi di copertura ai livelli sopra indicati nell’All. A.

Bologna, 29 Maggio 2017

Rete Sostenibilità e Salute: chi siamo?

Siamo un insieme di associazioni che da anni si impegnano in maniera critica per proteggere, promuovere e tutelare la salute. Ogni associazione ha la sua storia e le sue specificità, ma siamo accomunati da una visione complessiva della salute e della sostenibilità.

1. Associazione Dedalo 97

2. Associazione Frantz Fanon

3. Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia

4. Associazione per la Decrescita

5. Associazione per la Medicina Centrata sulla Persona ONLUS-Ente Morale

6. Associazione Scientifica Andria

7. Centro Salute Internazionale-Università di Bologna

8. GDL Diritti Umani Psicologi del Piemonte

9. Italia che Cambia

10. Medicina Democratica ONLUS

11. Movimento per la Decrescita Felice

12. No Grazie Pago Io

13. Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

14. Osservatorio e Metodi per la Salute, Università di Milano-Bicocca

15. People’s Health Movement

16. Psichiatria Democratica

17. Rete Arte e Medicina

18. Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina

19. Segretariato Italiano Studenti in Medicina, SISM

20. Società Italiana Medicina Psicosomatica

21. Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria, SIQuAS

22. Slow Food Italia

23. Slow Medicine

24. Vivere sostenibile

25. Giù le Mani dai Bambini ONLUS (l’organizzazione – pur non avendo sollevato obiezioni nel merito del documento – si è astenuta sul punto, in quanto l’argomento trattato esula dai suoi scopi statutari).

Media relation Rete Sostenibilità e Salute

– Email: rete@sostenibilitaesalute.org

– Sito: www.sostenibilitaesalute.org

– Pagina Facebook: Rete Sostenibilità e Salute

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Allegato A

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