Si può ridurre l’eccesso diagnostico e terapeutico?
“La minaccia che la medicina attuale rappresenta per la salute della gente è analoga alla minaccia rappresentata dal volume e dall’intensità del traffico per la mobilità, alla minaccia rappresentata dall’istruzione e dai media per l’apprendimento, e alla minaccia rappresentata dall’urbanizzazione per la capacità di fare le case.” Ivan Illich, Nemesi medica, 1976
L’eccesso diagnostico e terapeutico (EDT), con i suoi costi sanitari, economici e sociali, è una realtà talmente documentata in così tanti paesi che non c’è bisogno di sostenerne l’esistenza con riferimenti bibliografici. Le domande cui è difficile rispondere sono però ancora molte. Quella che dà il titolo a questa relazione è la più importante e ne comporta un’altra: le iniziative attualmente in corso per ridurre l’EDT sono efficaci? Che io sappia, non esiste ancora letteratura sull’argomento. Bisogna perciò ricorrere a domande indirette: quali sono i determinanti dell’EDT? Su quali tra questi determinanti agiscono le iniziative in corso? È plausibile che agendo su quei determinanti si ottenga una riduzione dell’EDT? Ovviamente non so rispondere a tutte queste domande. Vorrei però proporre un percorso logico che in questa relazione è solamente abbozzato, probabilmente con errori, imprecisioni e dimenticanze, nella speranza che altri trovino questo approccio interessante e ci lavorino sopra meglio di me.
Nell’abbozzare il mio approccio mi sono ispirato al classico diagramma di Dahlgren e Whitehead, pubblicato nel suo formato originale nel 1991 (Figura 1).(1) Ho pensato di mettere al centro l’EDT e di inserire negli strati esterni i suoi possibili determinanti, raggruppandoli a seconda della distanza dal centro. I determinanti più prossimali sono quelli che agiscono nelle strutture sanitarie; un po’ più lontano vi sono quelli che si trovano nella comunità, seguiti dai determinanti del sistema sanitario e, più distalmente, da quelli del sistema sociale, economico, politico e culturale (Figura 2).
Prima di illustrare il mio diagramma, è necessaria una premessa. Si tratta in tutta evidenza di un Sistema Adattativo Complesso (SAC).(2) I SAC sono caratterizzati dalla co-presenza di una miriade di attori che è molto difficile, se non impossibile, controllare; o, per lo meno, se ne possono controllare alcuni, ma non tutti. Questi attori hanno interazioni multiple, non facili da descrivere, meno ancora da gestire o influenzare. Qualsiasi intervento esterno, o cambiamento spontaneo interno al SAC, provoca reazioni non lineari e spesso imprevedibili; anche i tempi di reazione sono molto incerti. Gli interventi, poi, oltre alle conseguenze attese (ammesso che abbiano luogo), possono avere molte conseguenze non volute. In conclusione, non è facile in un SAC, che a sua volta può essere parte di altri SAC ancora più complessi, lavorare per prove di efficacia come si è soliti fare in medicina e, un po’ meno, in salute pubblica. È inoltre improbabile che un singolo intervento sia del tutto efficace; più probabile è che anche un intervento efficace su un singolo determinante veda la sua efficacia ridotta dall’interazione di altri determinanti.
Nella Figura 2 (ripeto: da perfezionare) il cerchio dei determinanti più prossimali contiene le conoscenze e le competenze dell’operatore, le sue abitudini e quelle del paziente, compresa la domanda dello stesso in relazione all’offerta dell’operatore, il modo in cui la struttura è organizzata, e il fatto che vi siano o meno incentivi o disincentivi, economici o di altra natura, per determinate pratiche. Gli effetti della cosiddetta medicina difensiva sono pure inseriti in questo cerchio. Nella comunità, vari gruppi di pressione, compresa la famiglia, come pure le reti sociali, possono influire su quanto accade nella struttura sanitaria. Il cerchio del sistema sanitario contiene moltissimi determinanti: l’educazione continua, la disponibilità e l’uso di linee guida, le visite dei rappresentanti dell’industria, con i loro regali, i congressi, l’introduzione di nuove tecnologie, le modificazioni dei parametri diagnostici, l’opinione di esperti, il marketing di vario tipo, la disponibilità e la qualità di risultati della ricerca. I determinanti del cerchio più esterno sono ancora più numerosi e vanno dalla fede cieca nella crescita del prodotto interno lordo a tutte le politiche, più o meno certe, che influenzano in qualche modo i determinanti dei cerchi più interni.
Gli interventi che, per quello che ne so, si propongono di ridurre l’EDT possono essere raggruppati come segue:
- Iniziative rivolte agli operatori sanitari per invitarli a ridurre l’uso di procedure inappropriate:
- Too Much Medicine, lanciata dal British Medical Journal, che consiste in una serie di articoli per informare il lettore di patologie per le quali si verificano eccessi di diagnosi e trattamento, sperando che sia il lettore a ridurli.(3) Organizza anche delle conferenze internazionali, con la collaborazione di centri accademici sparsi in vari paesi, allo stesso scopo.
- Slow Medicine, una rete tutta italiana di operatori per una medicina sobria, rispettosa, giusta (parole d’ordine simili a quelle di Slow Food), che promuove cure appropriate e di buona qualità con le risorse disponibili, con adeguata comunicazione, con riduzione dei costi e degli sprechi, in sistemi sanitari equi e sostenibili, per migliorare la qualità della vita.(4)
- Choosing Wisely, un programma nato negli USA e fatto proprio da Slow Medicine. Consiste nel chiedere a tutte le associazioni professionali di identificare una lista di 5 procedure diagnostiche e/o terapeutiche a rischio di inappropriatezza, chiedendo poi agli associati di ridurne la prescrizione. Su queste procedure si pubblicano delle schede sia per gli operatori sia per i pazienti.(5)
- Iniziative miranti a rendere trasparenti i rapporti tra operatori sanitari e industria della salute:
- La più importante di queste iniziative è una legge già in vigore negli USA e voluta dal presidente Obama nell’ambito della sua riforma sanitaria: il Sunshine Act. I NoGrazie ne hanno già parlato.(6) Il Sunshine Act è in vigore dal 30 settembre 2013 ed è troppo presto per sapere se è efficace nel ridurre l’EDT.
- Anche la campagna AllTrials lanciata in Gran Bretagna da Ben Goldacre rientra in questa categoria. Si propone di far pressione sull’industria della salute e sulla politica (parlamento e commissione europea, governi nazionali) affinché vi sia l’obbligo di rendere trasparentemente disponibili tutti i dati di tutte le ricerche.(7) Qualche risultato è già stato raggiunto, ma non si può dire se possa contribuire a ridurre l’EDT.
- Un’iniziativa mirante a rendere trasparente la ricerca biomedica (Coordinamento per l’Integrità della Ricerca Biomedica) e il lavoro delle associazioni professionali era stata lanciata nel 2003 in Italia da Alessandro Liberati e collaboratori.(8) Non sembra aver avuto molto successo, visto che una recente ricerca ad opera di alcuni medici e studenti ha mostrato che di trasparenza, da parte delle società scientifiche, ve n’è poca.(9)
- Iniziative volte a ridurre i conflitti d’interesse degli operatori sanitari:
- I NoGrazie sono nati nel 2004 sull’onda di movimenti simili creati in Australia, negli USA e in molti paesi europei. La proposta dei NoGrazie, come indicato dal nome, consiste nel rifiutare qualsiasi forma di finanziamento, diretto o indiretto, in denaro o in servizi, da parte dell’industria della salute per tutti gli operatori che vi aderiscono. NoGrazie propone cioè di evitare il conflitto d’interesse economico, non di gestirlo in qualche modo. A questo scopo diffonde informazioni, cercando di influenzare l’opinione pubblica e i comportamenti degli operatori, e sviluppa proposte, come ad esempio quella di un’ECM alternativa all’andazzo attuale, dominato dai conflitti d’interesse.
- Iniziative volte a tagliare i legami economici tra operatori e industria della salute si ritrovano anche in altri paesi. Negli USA, per esempio, oltre 30 università proibiscono ai propri dipendenti del settore accademico di accettare regali di ogni tipo dai rappresentanti delle ditte farmaceutiche, anche regali di poco valore come tazze e penne. La formazione e l’informazione dei medici in queste università segue regole di drastica indipendenza.
- Anche il Segretariato Italiano degli Studenti in Medicina (SISM) si è avviato su questa strada e organizza ogni anno degli eventi formativi per cercare di indurre nei futuri medici comportamenti in linea con quelli proposti dai NoGrazie.
È possibile che io abbia omesso altre iniziative che si muovono nella stessa direzione; se così è, chiedo venia. Quelle che ho presentato, comunque, sembrano agire su pochi e ben delimitati determinanti dell’EDT (Figura 3). Se è così, è evidente a) che difficilmente interventi isolati e che agiscono su pochi fattori riusciranno a produrre dei grandi effetti, data la complessità del sistema e la potenza dei determinanti che non sono oggetto di intervento, e b) che prima o poi bisognerà pensare ad interventi che agiscano sul cerchio più esterno dei determinanti, quelli sociali, economici, politici e culturali. Ricordando le parole di Ivan Illich che chiudono questa mia relazione.
“La guarigione dal morbo iatrogeno che pervade la società è un compito politico, non professionale.” Ivan Illich, Nemesi medica, 1976
Adriano Cattaneo, relazione presentata al Convegno sull’Appropriatezza prescrittiva, organizzato dalla Società Medico Chirurgica Vicentina e tenutosi a Vicenza il 24 ottobre 2015.
1. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Arbetsrapport/Institutet för Framtidsstudier; 2007:14
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Complex_adaptive_system
3. http://www.bmj.com/too-much-medicine
4. http://www.slowmedicine.it/
5. http://www.choosingwisely.org/
6. http://www.nograzie.eu/sunshine-act-in-azione/
9. Fabbri A et al. Società medico scientifiche e industria farmaceutica: analisi dei siti internet sul tema del conflitto di interesse (in attesa di pubblicazione)
